Острые респираторные инфекции сочетанной этиологии у детей

На современном этапе чрезвычайно актуальна проблема сочетанного инфицирования. При сочетанных инфекциях возможно формирование 3 сценариев взаимодействия респираторных возбудителей между собой, реализующихся в виде синергизма (более тяжелое по сравнению с моноинфекциями течение болезни), антагонизма (более легкое течение инфекции) или индифферентности (отсутствие взаимосвязи 2 инфекционных патогенов, в результате чего болезнь течет как две отдельных инфекции). Возможно искажение клинических проявлений болезни, т. к. возникают новые симптомы, несвойственные для классического течения каждой из инфекций в отдельности. В клинической практике часто назначают антибактериальную терапию в тех случаях, когда этиологический агент инфекции не выявлен, при этом ориентиром является клиническая картина болезни и тяжесть состояния больного, обусловленная чаще всего симптомами интоксикации и выраженностью лихорадочной реакции, и имеющая схожие симптомы при вирусных и бактериальных ОРИ.

ВВЕДЕНИЕ

Эпидемиологическая ситуация и в мире, и в Российской Федерации по заболеваемости острыми респираторнымиинфекциями (ОРИ) остается на стабильно высоком уровне. Особую значимость данная проблема имеет для педиатрической практики, что обусловлено большой долей ОРИ в общей структуре инфекционной патологии у детей, высокой вероятностью развития угрожающих для жизни состояний и сохраняющейся летальностью. В периоды пика заболеваемости ОРИ диагностируются у 30% населения планеты, а частота респираторных вирусных инфекций в разы превосходит частоту остальных инфекционных заболеваний. В рейтинге экономической значимости среди всех инфекционных болезней ОРИ занимают 1-е место, и эта ситуация сохраняется на протяжении последних 15 лет.

ЭТИОЛОГИЯ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Этиологическая структура ОРИ в настоящее время характеризуется преобладанием вирусных агентов над бактериальными, при этом доминирующими возбудителями чаще всего являются риновирусная и гриппозная инфекции. Следует отметить, что в последние годы благодаря модернизации и широкому внедрению молекулярных методов верификации патогенов при ОРИ, таких как полимеразная цепная реакция (ПЦР), доля выявленных сочетанных инфекций возрастает. Накоплены фактические данные, подтверждающие, что инфицирование несколькими респираторными патогенами изменяет течение болезни, ее клинико-лабораторную картину, что затрудняет диагностический поиск и может приводить к развитию бактериальных осложнений и неблагоприятным исходам.

В последние годы уделяется больше внимание проблеме ОРИ сочетанной этиологии. В настоящее время широко распространены сочетанные инфекции вирусной этиологии, в которых встречается комбинация 2 инфекционных агентов (вирусно-вирусные, вирусно-бактериальные ассоциации), но также возможно развитие ОРИ, в которых возбудителями выступают 3 и даже 4 инфекционных патогена. Согласно данным литературы, частота сочетанных ОРИ может варьировать от 5 до 50%. Такой широкий диапазон выявления сочетанных инфекций зависит не только от сезона, региона, но и возраста заболевших, контингента обследованных лиц и пр. Клинические проявления ОРИ, независимо от этиологического агента, носят схожий характер: появляются симптомы интоксикации, лихорадка, катаральные явления (заложенность носа, ринорея, боль/першение в горле), кашель. Это обусловлено близкими патогенетическими механизмами развития поражений респираторного тракта, что согласно современной концепции патогенеза инфекционного заболевания определяется входными воротами инфекции (путем заражения), тропными органами, реакцией макроорганизма, а также изменчивостью возбудителя при совместном воздействии на организм и при взаимодействии между собой. Поэтому взаимодействие нескольких респираторных возбудителей не может быть выражено суммированием признаков, характерных для каждой из входящих в сочетанную форму ОРИ моноинфекций. В организме человека респираторные возбудители формируют симбиоз, который может «запустить» инфекционный процесс по одному из следующих сценариев:

Активизация инфекционного процесса, вызванного всеми возбудителями, как правило, приводит к утяжелению клинического течения болезни, его затяжному течению, ухудшению прогноза болезни (синергизм).

Преимущественная активизация одного из инфекционных процессов может происходить под влиянием стимулирующего воздействия одного из возбудителей на другой или, напротив, в результате антагонизма, когда один из микроорганизмов оказывает угнетающее влияние.

Активизации инфекционного процесса не происходит из-за возникающего антагонизма между возбудителями сочетанных инфекций и угнетения их репродукции (например, одновременное заражение гриппом и парагриппом, гриппом и аденовирусной инфекцией приводит к развитию легких форм болезни).

Каждая из сочетанных инфекций при своем развитии не оказывает друг на друга влияния, и при оценке воздействия на организм их определяют как сумму моноинфекций – индифферентность (например, сочетание респираторно-синцитиального вируса (РСВ) и метапневмовируса не оказывает существенного влияния на течение болезни в сравнении с моноинфекциями).

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ СОЧЕТАННОЙ ОСТРОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ИНФЕКЦИИ

С учетом вышеизложенного клиническая картина ОРИ сочетанной этиологии может существенно отличаться от проявлений каждой инфекции в отдельности: более тяжелое по сравнению с моноинфекциями течение болезни за счет синергизма взаимодействия инфекционных агентов, что приводит к увеличению частоты госпитализаций, в т. ч. в отделения интенсивной терапии, к увеличению продолжительности госпитализации и длительности использования искусственной вентиляции легких. Отсутствие изменения клинической картины в сторону утяжеления или более легкое течение может происходить за счет антагонизма возбудителей. Отсутствие взаимосвязи двух инфекционных патогенов (индифферентность), в результате чего болезнь течет как две отдельных инфекции.

Кроме того, клиническая картина одной инфекции, накладываясь на другую, может искажать клинические проявления болезни, т. к. возникают новые симптомы, несвойственные для классического течения каждой из инфекций в отдельности. Таким образом, в настоящее время известно, что с механизмами, запускаемыми разными вирусами, способными усиливать, что наблюдается чаще всего, или подавлять действие друг друга при этом с более тяжелыми исходами,может быть связано инфицирование определенными сочетаниями респираторных патогенов (например, грипп и РСВ). Однако в практической медицине зачастую сложно предсказать, по какому именно сценарию пойдет инфекционный процесс респираторной инфекции, т. к. это зависит не только от возбудителей и их сочетаний, но и от реакции макроорганизма на болезнь. Поэтому основными задачами для практикующих врачей для определения тактики лечения при выявлении сочетанных форм инфекции являются этиологическая диагностика респираторной инфекции и установление основного и сопутствующего диагнозов.

ВЫБОР ТЕРАПИИ

Глобальной проблемой последних лет является необоснованно частое применение антибиотиков (АБ) для системного применения при вирусных инфекциях респираторного тракта. Так, в Австралии системные АБ назначаются в 4–9 раз чаще, чем предписывают терапевтические рекомендации: в 11% случаев гриппа, в 85% случаев острого бронхита/бронхиолита, в 94% случаев острого фарингита или тонзиллита, в 89% случаев острого отита. Частота назначения АБ в Сербии достигает 87–96% при острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), остром отите и остром тонзиллите.

В России врачи назначают системные АБ при неосложненной ОРВИ в среднем в 59,6% случаев (в 8 из 18 городов, в которых проходило исследование, АБ назначали в 100% случаев). Чаще всего назначают амоксициллин, амоксициллин/клавулановую кислоту и азитромицин (32,6, 26,7 и 18,6% назначений соответственно). Частота антибактериальной терапии при остром среднем отите, остром тонзиллофарингите, остром риносинусите и остром бронхите составила 81,9, 94,5, 95,5 и 96,0% соответственно. Неадекватное назначение системных АБ, в т. ч. при ОРВИ, имеет негативные последствия в виде увеличения длительности терапии и ухудшения прогноза заболевания, повышения риска побочных явлений, а также появления антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, что в настоящее время постепенно превращается в глобальную угрозу.

Отличительной особенностью респираторных вирусов является их способность подавлять выработку интерферона (ИФН). Поэтому одним из важных вопросов, относящихся к терапии респираторных инфекций, является назначение препаратов, применение которых обосновано в связи с развитием транзиторного иммунодефицита. Одним из таких препаратов является умифеновир, который обладает способностью подавлять респираторные вирусы.

По механизму противовирусного действия умифеновир относится к ингибиторам слияния (фузии), взаимодействует с гемагглютинином вируса и препятствует слиянию липидной оболочки вируса и клеточных мембран. Препарат оказывает умеренное иммуномодулирующее действие, обладает интерферониндуцирующей активностью, стимулирует гуморальные и клеточные реакции иммунитета, фагоцитарную функцию макрофагов, повышает устойчивость организма к вирусным инфекциям, а также снижает частоту развития осложнений, связанных с вирусной инфекцией, и обострений хронических бактериальных заболеваний.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, выявленные особенности взаимодействия возбудителей респираторных инфекций сочетанной этиологии необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики на этапе постановки диагноза, и не исключать возможности наличия нескольких респираторных патогенов, что также нужно принимать во внимание при последующем определении тактики лечения пациента.

Источник: Острые респираторные инфекции сочетанной этиологии у детей.

Николаева С.В., Хлыповка Ю.Н., Горелов А.В.

Медицинский совет. 2022;16(12):40–43.

16.02.2023