Полипрагмазия при лечении инфекционного мононуклеоза: серия клинических случаев.

Авторами приведено 3 клинических случая типичного течения инфекционного мононуклеоза у детей, при котором пациенты получали необоснованную антибактериальную терапию тремя и более препаратами в отсутствие клинических и лабораторных признаков бактериальной инфекции.

Обоснование

Инфекционный мононуклеоз — это острое вирусное заболевание, чаще вызываемое вирусом Эпштейна – Барр (ВЭБ), характеризующееся основной триадой симптомов: лихорадка, тонзиллит и шейная лимфаденопатия. При инфекционном мононуклеозе симптомы интоксикации и лихорадка могут сохраняться длительно и в среднем продолжаются до 10–14 дней. Длительность симптомов зачастую вынуждает врачей назначать пациентам антибактериальные препараты. При этом частота осложнений редко превышает 1% случаев. Также нужно отметить, что в амбулаторном звене в целом распространено необоснованное назначение антибактериальных препаратов, в том числе при остром тонзиллофарингите: до 52% детей получают системные антибиотики. Бесконтрольное проведение антибактериальной терапии приводит к развитию резистентности бактерий к противомикробным препаратам, что является одной из основных проблем мирового здравоохранения. Кроме того, назначение антибиотиков пенициллинового ряда, которые являются препаратами выбора при лечении многих бактериальных инфекций, приводит к появлению специфических высыпаний (амоксициллин-ассоциированная сыпь), не только повышающих тревожность родителей, но и зачастую ложно трактуемых как аллергическая реакция на данную группу препаратов и впоследствии ограничивающих их применение в клинической практике.

Клинические примеры

Девочка, 14 лет, наблюдалась педиатром амбулаторно с жалобами на лихорадку, боль в горле. На 5-е сут лихорадки назначен амоксициллин, который пациентка принимала в течение 6 дней. На фоне антибактериальной терапии лихорадка сохранялась, в связи с чем амбулаторно проведена рентгенография органов грудной клетки (ОГК): очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Пациентка была переведена на прием цефиксима, на 2-й день приема отмечено появление высыпаний, что потребовало обращения в службу скорой медицинской помощи (СМП). В приемном отделении стационара повторно проведена рентгенография ОГК, в клиническом анализе крови выявлен лимфоцитарный лейкоцитоз. Учитывая сохранение лихорадки, пациентке назначен мидекамицин. На 2-е сут приема мидекамицина отмечались подъемы температуры тела до субфебрильных значений и усиление сыпи, в связи с чем пациентка госпитализирована в стационар.

При осмотре — субфебрилитет (37,6 °С), шейная лимфаденопатия, катаральные явления (затруднение носового дыхания, гиперемия задней стенки глотки и небных дужек, единичные афтозные элементы), тонзиллит. Со стороны кожных покровов отмечалась яркая пятнисто-папулезная сыпь, локализованная в области конечностей и лица. Гепатомегалия, нижний край печени +3 см от края реберной дуги по среднеключичной линии. Предварительный диагноз: Инфекционный мононуклеоз.

В стационаре продолжена антибактериальная терапия мидекамицином, а также назначены антигистаминные препараты (хлоропирамин). По результатам полученных лабораторных исследований маркеры воспаления не были повышены, отмечались лимфоцитарный лейкоцитоз, умеренный цитолиз (АЛТ — до 166 Ед/л, референсный интервал 7,0–34,0 Ед/л; АСТ — до 104 Ед/л, референсный интервал 8,0–45,0 Ед/л). По данным серологического исследования выявлены положительные маркеры ВЭБ, на основании чего выставлен клинический диагноз: «Инфекционный мононуклеоз ВЭБ-этиологии». Период госпита лизации составил 6 койко-дней, лихорадка и катаральные явления купированы, высыпания с угасанием, синдром цитолиза с уменьшением. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии, рекомендован медицинский отвод от вакцинации на 6 мес. Прогноз заболевания благоприятный.

Мальчик, 8 лет, наблюдался педиатром амбулаторно с жалобами на лихорадку до фебрильных значений, на 3-и сут лихорадки присоединились явления тонзиллита, в связи с чем педиатр назначил амоксициллин. На 2-й день приема амоксициллина появились высыпания, препарат заменен на цефуроксима аксетил, который пациент принимал в течение 5 сут. Однако лихорадка, боль в горле, явления тонзиллита сохранялись, и в терапию был добавлен азитромицин. Учитывая сохранение лихорадки на фоне приема третьего антибиотика, самостоя-тельно обратились в стационар.

При осмотре пациент не лихорадил. Отмечались шейная и тонзиллярная лимфаденопатия, катаральные явления (затруднение носового дыхания, гиперемия задней стенки глотки и небных дужек), тонзиллит. Гепатоспленомегалия. Предварительный диагноз: Инфекционный мононуклеоз.

В стационаре продолжена антибактериальная терапия препаратом цефтриаксон и назначена противовирусная терапия ацикловиром. По результатам полученных лабораторных исследований маркеры воспаления повышены незначительно, ниже порогового уровня вероятной бактериальной инфекции, отмечались лимфоцитарный лейкоцитоз, повышение АЛТ и АСТ до 3 норм (124,1 и 131,7 Ед/л соответственно). При проведении рентгенографии ОГК очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. По рентгенографии придаточных пазух носа выявлены отек и утолщение слизистой оболочки левой гайморовой пазухи, что расценено отоларингологом как признаки риносинусита.

По данным серологического исследования выявлены положительные маркеры ВЭБ, на основании чего выставлен клинический диагноз: «Инфекционный мононуклеоз ВЭБ-этиологии». Период госпитализации составил 6 койко-дней, лихорадка, катаральные явления и высыпания купированы. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Прогноз заболевания благоприятный.

Мальчик, 6 лет, наблюдался педиатром амбулаторно с жалобами на субфебрилитет, боль в горле. Пациент получал симптоматическое лечение без эффекта, в связи с чем назначен амоксициллин. На фоне 5-дневного курса антибактериальной терапии — без улучшений, отмечались подъемы температуры до фебрильных значений, мама заметила увеличение шейных лимфатических узлов. В клиническом анализе крови лимфоцитарный лейкоцитоз, выявлены атипичные мононуклеары, в связи с чем участковым педиатром назначен азитромицин. На 2-е сут приема азитромицина появились высыпания, вышеописанные жалобы сохранялись. Через 4 дня отмечались подъемы температуры тела до 40,0 °С, в повторном анализе крови сохранялись лейкоцитоз (до 28,3 × 109/л), лимфоцитоз, атипичные мононуклеары. Пациент переведен на прием цефиксима, на фоне приема которого лихорадка сохранялась, в связи с чем бригадой СМП доставлен в стационар.

При осмотре пациент фебрильно лихорадит (38,4 °С), шейная и тонзиллярная лимфаденопатия, катаральные явления (затруднение носового дыхания, гиперемия задней стенки глотки и небных дужек), тонзиллит. Со стороны кожных покровов отмечались единичные пятнистые элементы в стадии угасания. Гепатоспленомегалия. Предварительный диагноз: Инфекционный мононуклеоз.

изменений не выявлено. По данным серологического исследования выявлены положительные маркеры ВЭБ, на основании чего выставлен клинический диагноз: «Инфекционный мононуклеоз ВЭБ-этиологии». Период госпитализации составил 6 койко-дней, лихорадка, катаральные явления и высыпания купированы. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии, рекомендован медицинский отвод от вакцинации на 6 мес. Прогноз заболевания благоприятный.

Заключение

Данные клинические случаи демонстрируют необоснованное назначение антибактериальной терапии при типичном течении инфекционного мононуклеоза. Ни в одном случае не отмечалось значимого повышения маркеров воспаления или клинических признаков, которые могли свидетельствовать о наличии бактериальных осложнений. Формирование правильного подхода к лечению вирусных инфекций исходя из действующих клинических рекомендаций, понимание неэффективности антибактериальной терапии в лечении вирусных инфекций вне зависимости от тяжести течения и продолжительности лихорадки помогут снизить необоснованное назначение антибиотиков и предотвратить дальнейшее нарастание резистентности к антимикробным препаратам.

Источник: Полипрагмазия при лечении инфекционного мононуклеоза: серия клинических случаев.

Иванов А.А., Куличенко Т.В.

Педиатрическая фармакология. 2022;19(5):412–416.

22.02.2023