Клинический случай: наблюдение ребенка с синдромом Чедиака-Хигаси
Синдром Чедиака-Хигаси — редкое иммунодефицитное состояние с генерализованной клеточной дисфункцией, с аутосомно-рецессивным типом наследования. Страдают в основном дети раннего возраста. Смерть, причиной которой становятся инфекции или злокачественные новообразования, часто наступает до достижения ими возраста 10 лет. В статье описан клинический случай течения инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барр у мальчика 3-х лет на фоне редкого наследственного синдрома Чедиака-Хигаси с развитием гемофагоцитарного синдрома.
Введение
Синдром Чедиака-Хигаси (СЧХ) — редкое иммунодефицитное состояние с генерализованной клеточной дисфункцией, с аутосомно-рецессивным типом наследования, обусловленное мутацией в гене LYST/CHS1, кодирующем соответствующий белок-регулятор лизосомального транспорта. Впервые описан в 1943 году кубинским врачом и серологистом А.М. Чедиаком, а также японским педиатром О. Хигаси. В основе патогенеза лежит нарушение подвижности фагоцитов и дефицит гидролитических ферментов, имеет также место генетический дефект, вызывающий нарушение рецепторной функции NK-клеток. Дефект NK-клеток ведет к повышению частоты возникновения злокачественных опухолей. Характерным признаком данного синдрома является наличие гигантских пероксидазоположительных гранул в нейтрофилах, эозинофилах, моноцитах периферической крови и костного мозга, циркулирующих лимфоцитах, цитоплазме нейронов и клетках соединительной ткани периневральной области.
СЧХ характеризуется ранним дебютом, яркой клинической картиной: альбинизмом, косоглазием, светобоязнью, нистагмом, прогрессирующей нейропатией, задержкой умственного развития, склонностью к кровотечениям. У большинства больных в течение болезни на фоне бактериальной или вирусной инфекции развивается гемофагоцитарный синдром, который клинически проявляется лихорадкой, отеками, гепатоспленомегалией, желтухой, лимфаденопатией, панцитопенией, судорогами, комой, коагулопатией. Страдают в основном дети раннего возраста, смерть, причиной которой становятся инфекции или злокачественные новообразования, часто наступает до достижения ими возраста 10 лет.
При синдроме Чедиака-Хигаси прогноз неблагоприятный. В большинстве случаев дети не доживают до подросткового возраста по причине тяжелых осложнений, таких как инфильтрация лимфоузлов, печени и селезенки, быстрая пролиферация лимфоцитов. Значительно ухудшают прогностическую картину развитие злокачественных опухолей.
Тактика лечения разрабатывается в каждом случае индивидуально, в зависимости от клинической
картины, возраста ребенка; применяют методы симптоматической терапии, в частности назначают антибактериальные препараты различных групп, глюкокортикостероиды, пожизненный прием ГКСФ (гранулоцитарный колониестимулирующий фактор), и помере прогрессирования анемии вливания эритроцитарной массы или плазмы.
Для кратковременной ремиссии в некоторых случаях необходима спленэктомия. С целью нормализации иммунологических и кроветворных функций, а также увеличения количества лимфоцитов, проводят аллогенную трансплантацию костного мозга (ТКМ), после проведения которой выживаемость в течение последующего 5-летнего периода составляет 55— 60%. Причина гибели — рано возникающие опухоли, либо тяжелые бактериальные инфекции.
Профилактических мер для предотвращения синдрома Чедиака-Хигаси не существует, поскольку это наследственная патология. Семейным парам, которые планируют деторождение и относятся к группе риска, следует пройти генетические исследования.
Клиническое наблюдение
Больной М., 2019 г.р. поступил в РЦИБ 28.09.2022 г. Жалобы при поступлении: на повышение температуры до 38,9°С, слабость, снижение аппетита, увеличение и болезненность подчелюстных и передних шейных лимфоузлов, вздутие живота. Из анамнеза заболевания известно, что ребенок болеет с 20.09.22 г., получал амбулаторно в/м цефотаксим, дексаметазон без положительной динамики, далее 27.09.22 был госпитализирован в ДРКБ с диагнозом: ОРВИ. В общем анализе крови: гемоглобин — 69 г/л, тромбоциты — 71 х 109, мононуклеары — 11%. После консультаций гематолога и инфекциониста, ребенок переведен в РЦИБ с диагнозом: инфекционный мононуклеоз.
Из анамнеза жизни: родители мальчика являются родственниками (троюродные). Ребенок родился от 2 беременности, 2 родов, беременность протекала без особенностей, роды на 39 неделе, естественным путем; вес при рождении 3650 г, рост 52 см. Закричал сразу. Первый ребенок, девочка, со слов мамы, здорова. На диспансерном учете у специалистов не состоял, родители здоровы. Ребенок не привит (отказ от вакцинации со стороны родителей). На первом году жизни ребенок рос и развивался без отклонений от нормы, на втором и третьем году было несколько эпизодов ОРВИ. Аллергологический анамнез не отягощен.
Состояние ребенка на момент поступления в РЦИБ тяжелое, температура — 38,7°С, сатурация 98%; ЧДД — 24 в мин.; пульс — 82 в мин; АД — 95/ 45 мм.рт.ст. Общее состояние ребенка тяжелое, вялый. Кожные покровы бледно-желтушные, с лимонным оттенком, высыпаний нет. Волосы светло-русые с серебристым оттенком. Лицо одутловатое. Следы кровоточивости десен, засохшая кровь на губах. Губы сухие, зев гиперемированный, единичные гнойные наложения на миндалинах. Пальпируются увеличенные и болезненные шейные, подмышечные лимфоузлы.
Кормление зондовое, содержимое желудка «кофейная гуща». При аускультации дыхание жесткое, хрипы, патологические шумы не выслушиваются. Пульс ритмичный, тоны сердца приглушены. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот увеличен за счет асцита, вздут, пальпаторно безболезненный, усилена подкожная венозная сеть на передней брюшной стенке. Гепатоспленомегалия: печень и селезенка на уровне пупка, края плотные. Стул не нарушен. Диурез умеренный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Менингеальные знаки отрицательные, очаговой симптоматики нет.
При исследовании в общем анализе крови выявлена анемия, лимфоцитоз и моноцитоз. Кровь (ИФА) на ВЭБ-инфекцию: IgG к раннему антигену ЕА ВЭБ — не обнаружено; IgM к капсидному антигену VСА ВЭБ — обнаружено 0,460; IgG к ядерному антигену NА ВЭБ — 0,696. Мазок из носоглотки на ПЦР: обнаружены ДНК вируса Эпштейн-Барр и ДНК ЦМВ; кровь на ВИЧ — не обнаружено; мазок из носоглотки на COVID-19: отрицательный; кровь на маркеры вирусных гепатитов — не обнаружено.
УЗИ органов брюшной полости от 30.09.22: признаки выраженной гепатоспленомегалии. Выраженный метеоризм. Признаки холецистита. Лимфаденопатия. Асцит (жидкость в брюшной полости до 100 мл).
УЗИ органов брюшной полости от 05.10.22: признаки выраженной гепатоспленомегалии (печень увеличена до пупка; селезенка 152 х 51 мм). Признаки холецистита. Лимфаденопатия. Асцит, свободной жидкость в брюшной полости около 1800 мл. Незначительный выпот в плевральной полости (около 20 мл). У ворот печени: увеличенные лимфоузлы (л/у), максимальный л/у — 24 х 13 мм. Брыжеечные л/у 23 х 6 мм; забрюшинные л/у 15 х 9 мм; паховые л/у справа — 15 х 5 мм, слева — 14 х 6 мм; передний шейный л/у слева 73 х 22 мм; подчелюстные л/у — 29 х 13 мм; заднешейные — 27 х 11 мм; околоушные — 23 х 12 мм; подмышечные л/у справа 7 х 3 мм, слева — 9 х 3 мм.
ЭХО-КГ: ООО щелевидное. Прогиб ПСМК, с регургитацией 1 + . Полости сердца в норме. Сократимость миокарда ЛЖ сохранена. Выявлено расхождение листков перикарда по задней стенке ЛЖ на 4 мм, по боковой стенке ЛЖ-2—3 мм, за ПП 3 мм (120— 130 мл). ЭКГ: Ритм синусовый. ЧСС — 155 в мин. ЭОС в горизонтальном положении. Рентгенография органов грудной клетки: признаки патологии органов грудной полости не выявлено.
Повторно консультирован гематологом 03.10.22: рекомендовано продолжить проводимую терапию. Инфузия в/в иммуноглобулина № 5. Консультирован хирургом 04.10.22: Асцит. Произведен лапароцентез. Эвакуировано около 400 мл жидкости. Установлен дренаж для выведения жидкости.
Консультация эндокринолога: у ребенка тяжелая гипогликемия на фоне основного заболевания. Необходим контроль гликемического профиля каждые 3 ч и титрования 20% глюкозы 10 мл/кг. Проведена телемедицинская консультация со специалистами гематологического отделения и отделения ОРИТ, ОСП РДКБ ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова». Заключение: у ребенка не исключается онкогематологическое заболевание.
Пациенту в отделении ОРИТ проведено: зондовое кормление; паглюферал; в/в капельно меронем; в/в самеликс; в/в СЗП; в/в эритроцитарная взвесь; в/в
тромбоконцентрат; в/в дексаметазон; в/в ацикловир; в/в 20% альбумин; фуросемид; в/в гордокс; титрование 20% глюкозы; в/в иммуноглобулин человеческий.
05.10.22 г. проведена пункция костного мозга. Заключение: пунктаты из 2-х точек средней и нормальной клеточности, составы их полиморфны. Бластов не обнаружено. Нейтрофильный росток сохранен, созревание нейтрофилов не нарушено. В миелоидных клетках на всех стадиях созревания обнаружены патогномичные специфические гранулы (аномальные лизосомы), ядра в лейкоцитах деформированы. Эритроидный росток сужен, единичные. Увеличен процент лимфоцитов, в цитоплазме которых встречаются специфические крупные гранулы. По морфологическим признакам можно выставить диагноз: Синдром Чедиака -Хигаси.
В тот же день, 05.10.22. консультация генетика: у ребенка симптомокомплекс наследственного заболевания синдрома Чедиака-Хигаси. Рекомендована: молекулярно-генетическая диагностика (поиск мутаций в гене LYST).
Несмотря на проводимое лечение состояние ребенка оставалось крайне тяжелым, сознание угнетено, усилился отечный синдром, присоединилось грибковое поражение слизистых оболочек, прогрессировали признаки геморрагического синдрома с развитием кишечных кровотечений. Гемофагоцитарный синдром, развившийся у больного, серьезно осложнил заболевание и на фоне падения артериального давления и комы наступил летальный исход.
Таким образом, на основании клинической картины, анамнестических данных, результатов клинико-лабораторного исследования был выставлен заключительный клинический диагноз: Е70.3 Синдром Чедиака-Хигаси.
Сопутствующий диагноз: B27.0 Инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр. Гепатоспленомегалия. Асцит. Анемия тяжелой степени. Тромбоцитопения.
Источник: Клинический случай: наблюдение ребенка с синдромом Чедиака-Хигаси.
Улуханова Л.У., Амирханова Д.Ч., Аттаева С.М., Ниналалов М.А., Карнаева Н.С.
Детские инфекции. 2023; 22(1):62-65.
doi.org/10.22627/2072-8107-2023-22-1-62-65
05.04.2023