Возможности прогнозирования неблагоприятных исходов кампилобактериоза у детей.

Введение

Кампилобактериоз является одной из наиболее распространённых кишечных инфекций как у взрослых, так и у детей. Согласно опубликованным данным, при надлежащей диагностике кампилобактериоз выявляется у 5—22% обследованных больных с ОКИ. В США ежегодно регистрируется не менее 1,3—2 млн. случаев кампилобактериоза. В странах Европейского Союза кампилобактериоз также является наиболее распространённой бактериальной кишечной инфекцией с уровнем заболеваемости  64,8 на 100 000 населения. В нашей стране данные о заболеваемости кампилобактериозом остаются разрозненными и не позволяют в полной мере оценить распространённость данного заболевания.

Помимо проблемы высокой заболеваемости детского населения, существует риск развития постинфекционных функциональных гастроинтестинальных расстройств (ПФГИР). В настоящий момент не существует однозначного мнения о роли кампилобактерий в генезе функциональной патологии органов пищеварения. Рассматривается, в основном, проблема постинфекционного синдрома раздраженного кишечника (СРК) в ущерб другим нозологическим формам. В ряде исследований было выявлено достаточно частое (от 6,2 до 16,2%) развитие синдрома избыточного бактериального роста и мальабсорбции как у взрослых, так и у детей в течение 6—12 месяцев после перенесённого острого вирусного гастроэнтерита.

В исследовании российских ученых было показано отсутствие достоверных отличий в частоте развития ПФГИР между детьми, перенесшими сальмонеллез и ротавирусный гастроэнтерит в течение года после перенесенной ОКИ. Однако, количество работ, направленных на установление патогенетической связи между кампилобактериозом и гастроэнтерологической патологией, по-прежнему остается ограниченным. Несомненный практический интерес представляет также установление связи между клиническими и лабораторными параметрами острого периода кампилобактериоза и симптомами гастроэнтерологических заболеваний после перенесенного заболевания.

Цель исследования: установить частоту и структуру функциональных гастроинтестинальных расстройств у реконвалесцентов кампилобактериоза.

Материалы и методы исследования

В исследование было включено 200 детей, проходивших лечение в специализированном отделении ДНКЦИБ ФМБА России в период 2018—2021 гг. в связи с кампилобактериозом, из них 103 (51,5%) мальчика и 97 (48,5%) девочек. Детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет 11 месяцев (1 группа) было 98 (49,0%), от 4 до 17 лет (2 группа) — 102 (51,0%).

Подтверждение этиологии кампилобактериоза осуществляли с применением набора реагентов для выявления и дифференциации генетического материала микроорганизмов рода Shigella spp., Salmonella spp., Campylobacter spp., аденовирусов группы F, ротавирусов группы А, норовирусов 2 генотипа и астровирусов в объектах окружающей среды и клиническом материале методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с гибридизационно-флуоресцентной детекцией.

Критериями включения пациентов в исследование являлись: возраст от 6 месяцев до 17 лет на момент начала заболевания; отсутствие гастроэнтерологической патологии в анамнезе; подписание законными представителями ребёнка информированного согласия.

Клиническое наблюдение за больными осуществля- лось ежедневно. Проводили оценку тяжести симптомов острой кишечной инфекции — диареи, рвоты, болей в животе, метеоризма, общих симптомов интоксикации (снижения активности, отсутствия аппетита, нарушения сна), выраженности лихорадочной реакции, наличия катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей и признаков эксикоза (снижение тургора, эластичности кожных покровов, появление сухости слизистых оболочек, наличия жажды и олигоурии).

Все пациенты получали стандартную комплексную терапию, включающую диетотерапию, регидратацию (инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами и оральная регидратация низкоосмолярными растворами), применение энтеросорбентов, пробиотиков, пребиотиков и ферментных препаратов. В ряде случаев по показаниям осуществлялось назначение этиотропных препаратов.

Тяжесть состояния пациентов оценивалась на основании выраженности симптомов поражения ЖКТ, интоксикации и дегидратации с использованием шкалы Кларка. Сумма баллов соответствовала тяжести течения ОКИ: < 9 баллов — легкое течение, 9—16 баллов — среднетяжелое течение, >16 баллов — тяжелое течение.

При сборе анамнестических сведений особое внимание уделялось эпидемиологическим данным, течению беременности и родов матери, развитию ребенка, вакцинальному статусу, особенностям питания (наличию вынужденного перевода на искусственное вскармливание, присутствию алиментарных погрешностей), пищевой аллергии и сопутствующим заболеваниям различных органов и систем. Особое внимание уделялось также лечебным мероприятиям, осуществляемым на догоспитальном этапе.

Оценка дегидратации оценивалась по шкале CDS (Clinical Dehydration Scale, клиническая шкала дегидратации) на основании состояния слизистых оболочек (влажные — 0 баллов; липкие — 1 балл, сухие — 2 балла), слезоотделения (не нарушено — 0 баллов; мало —1 балл, отсутствует — 2 балла), глаз (влажные — 0 баллов; слегка запавшие — 1 балл, сильно запавшие — 2 балла), а также внешнего вида пациентов (нормальный —0 баллов; жажда, беспокойство — 1 балл, сонливость —2 балла).

После клинического выздоровления от кампилоабктериоза и выписки из стационара осуществляли динамическое диспансерное наблюдение реконвалесцентов в течение 12 месяцев (четырехкратно, через каждые 3 месяца). В процессе наблюдения детей по данным опроса и объективного обследования выявляли постинфекционную ПФГИР. Оценку результатов наблюдения осуществляли с учетом Римских критериев IV пересмотра, предложенных Комитетом по изучению функциональных расстройств у детей и Международной рабочей группой в 2016 г.

В исследование вошли дети в возрасте от 1 до 7 лет, что предопределило необходимость использование классификационных критериев функциональных расстройств как для детей раннего возраста (до 3 лет), так и старшего возраста и подростков (4—18 лет). Среди нозологических форм функциональных заболеваний органов пищеварения, диагностируемых у детей дан- ной возрастной группы выделяют: Функциональную диарею (G5), Функциональные запоры (G7, H3a), Функциональную диспепсию (H2a), Синдром раздраженного кишечника (H2b), Абдоминальную мигрень (H2b), Функциональную абдоминальную боль (H2d).

Результаты и их обсуждение

Полный срок наблюдения прошли 180 (90%) пациентов. На момент начала катамнестического наблюдения («о» точка наблюдения) только у 26 (13%) детей имелись жалобы на состояния здоровья: боли в животе при приёме пищи (n = 15; 7,5%), метеоризм (n = 19; 9,5%), кашицеобразный стул, снижение аппетита (n = 5; 2,5%), запоры (n = 10; 5,0%).

Наиболее часто появление жалоб со стороны органов пищеварения появлялись в период с 90 по 180 дни (2 и 3 контрольные точки) наблюдения. Эти данные согласуются с результатами, полученными итальянскими учеными, также отмечающими необходимость длительного (не менее 12 месяцев) наблюдения за детьми, перенёсшими вирусные кишечные инфекции, на предмет развития гастроэнтерологической патологии. Одновременно с этим стоит отметить, что вероятность появления симптомов ПФГИР значительно снижалась при отсутствии жалоб в течение первых 6 месяцев с момента начала наблюдения.

Среди симптомов, выявляемых у детей после кампилобактериоза, наиболее часто отмечалось появление периодических болей, дискомфорта в животе. Боли характеризовались умеренной интенсивностью, не имели четкой локализации, были кратковременными и не имели четкой связи с приемом пищи, дефекацией. Одновременно с болевым синдромом, в значимой доле случаев отмечалось уменьшение частоты (реже 1 дефекации в 3 суток) и изменение консистенции (плотный, комочками) стула.

Ещё одной характерной чертой наблюдаемого контингента было непостоянство жалоб, частое изменение ведущего симптома ПФГИР, затрудняющее постановку окончательного диагноза с применением критериев, требующих сохранения симптомов не менее 6 месяцев. Подобного рода особенности были отмечены в работах и других исследовательских групп. На основании этого стоит отметить, что у части пациентов, несмотря на эпизодические выявления симптомов поражения органов пищеварения, ПФГИР в соответствии с критериями римского консенсуса диагностированы не были.

Таким образом, проведенное динамическое диспансерное наблюдение за реконвалесцентами кампилобактериоза позволило диагностировать ПФГИР у 67 (33,5%) детей. Полученные данные совпадали с результатами наблюдений взрослых реконвалесцентов кишечных инфекций других авторов, которыми было продемонстрировано значительное колебание частоты формирования постинфекционных ПФГИР от 7% до 33%, а также с единичными данными наблюдений у детей, свидетельствующими о достаточно высокой частоте постинфекционных функциональных гастроинтестинальных расстройств, достигающей 23,1%.

Было выявлено 4 различных нозологических форм ПФГИР: функциональные запоры, функциональная диарея, функциональная диспепсия и синдром раздраженного кишечника. На основании дискриминантного анализа факторов, предрасполагающих к ПФГИР в катамнезе, была создана модель прогнозирования развития гастроэнтерологической патологии у детей после кампилобактериоза. Для оценки вероятности развития ПФГИР рассчитывали показатели линейных дискриминантных функций ЛДФ1 (отсутствие развития ПФГИР) и ЛДФ2 (наличие развития ПФГИР) по формулам, основанным на коэффициента.

Разработанная модель прогноза применима для оценки рисков развития ПФГИР в острый период кампилобактериоза при поступлении больного в отделения стационара в первые трое суток заболевания. Признаками, включенными в модель, оказались: тяжесть кампилобактериоза по шкале Кларка, назначение нескольких курсов антибактериальных препаратов, вынужденный перевод на искусственное вскармливание, возраст, наличие гемоколита, выраженность дегидратации. Уровень значимости пяти из шести признаков, включенных в модель, показал высокий уровень статистической достоверности. Значение возраста пациента, самостоятельно не являясь статистически достоверным для прогноза параметром, было включено в модель, так как служило простым и доступным инструментом, значительно повышающим классификационную силу прогностической модели при оценке совокупности всех факторов.

Все признаки, включенные в модель, основаны на клинической оценке состояния пациента и сборе анамнестических данных, тем самым обеспечивая применимость модели в клинической практике. Оценка качества созданной модели показала, что классификационная способность составила 98,0%.

Заключение

Таким образом, реконвалесценты тяжелых форм кампилобактериоза нуждаются в диспансерном наблюдении длительностью не менее 6 мес. В первые 12 мес. наблюдения у детей от 1 до 3 лет чаще диагностируются функциональные запоры (60,0%), а у детей от 4 до 7 лет — синдром раздраженного кишечника (51,4%). В последующие 24 месяца наблюдения реконвалесцентов частота выявления ПФГИР снижается от 33,5% до 8,5%.

На основании проведенного исследования была разработана математико-статистическая модель прогнозирования ПФГИР, позволяющая на основании оценки клинических и анамнестических признаков выделить детей, относящихся к группе риска. К предикторам ПФГИР у детей, перенесших кампилобактериоз, вошедшим в модель прогноза можно отнести: поступление в стационар на поздних сроках болезни, тяжесть кампилобактериоза по шкале Кларка, назначение нескольких курсов антибактериальных препаратов, вынужденный перевод на искусственное вскармливание, возраст, наличие гемоколита, выраженность дегидратации.

Источник: Возможности прогнозирования неблагоприятных исходов кампилобактериоза у детей.

Ермоленко К.Д.

Детские инфекции. 2023; 22(1):14-18.

28.04.2023