Острая некротизирующая энцефалопатия у сиблингов: случай из практики

Введение

Острая некротизирующая энцефалопатия (ОНЭ) – это острая быстро-прогрессирующая энцефалопатия, развивающаяся на фоне инфекционной лихорадки, характеризующаяся острым началом, тяжелым течением, полиморфными неврологическими нарушениями и характерным симметричным мультифокальным поражением головного мозга с вовлечением таламусов, реже – мозжечка, ствола головного мозга и спинного мозга. Большинство случаев ОНЭ являются спорадическими, реже – семейными. В редких случаях наблюдаются эпизоды рецидивирующего течения. У пациентов с ОНЭ часто выявляется мутация RANBP2 на хромосоме 2q11-13, в результате которой нарушается синтез SUMO-E3-лигазы (SUMO – малый убиквитин-подобный модификатор), с последующим нарушением внутриклеточного транспорта белков и энергетических процессов клетки. Заболевание характеризуется высоким уровнем летальности и часто неврологическим дефицитом после выздоровления.

Цель исследования. Описать редкий случай одновременного развития ОНЭ у сиблингов, в том числе с рецидивирующим течением заболевания.

Материалы и методы

Пациент В., 6 л ет, мужского п ола и пациентка Ю., 3 года, женского пола, являются сиблингами. Пациент В. в возрасте 2,5 лет перенес эпизод ОНЭ на фоне энтеровирусной инфекции, с развитием неврологической симптоматики и изменениями на МРТ головного мозга в виде билатерального поражения подкорковых ядер, с сохраняющимся расходящимся косоглазием левого глаза после выздоровления.

В возрасте 6 лет, на 3-ие сутки течения острой респираторной инфекции, протекающей с лихорадкой, ребенок стал вялым, появилась неразборчивость речи, рвота, шаткость походки с последующим нарушением самостоятельной ходьбы. В течение 2-ух дней появилось нарушение глотания, дыхания и расстройство сознания с оценкой по шкале комы Глазго 14 баллов, развился синдром полиорганной недостаточности, была выявлена пневмония. В крови отмечалось повышение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и щелочной фосфатазы, лейкоцитоз со сдвигом формулы вправо, анемия, увеличение СОЭ, моноцитоз. В ликворе увеличение белка до 0,4 г/л. При проведении инфекционного поиска выявлены РС-вирус и коронавирус человека 229Е. МРТ головного мозга: билатеральные очаги в области таламусов, задних ножек внутренних капсул, ножек мозга, моста, продолговатого мозга, левой островкой доли. При офтальмологическом исследовании выявлена частичная атрофия зрительного нерва слева, макулопатия с обеих сторон. Генетическое обследования (полноэкзомное секвенирование) выявило: гетерозиготную мутацию с.1754С>T в гене RANBP2 с аутосомно-доминантным типом наследования и неполной пенетрантностью, ассоциированную с ОНЭ; мутацию m.14484T>C в гене MT-ND6 в состоянии гомоплазмии (346/346), ассоциированную с оптической нейропатией Лебера; мутации c.1196A>G в гене PIK3CD с неизвестным клиническим значением, которая может быть причиной иммунодефицитных состояний. На фоне проводимой антибактериальной терапии, терапии глюкокортикостероидами, внутривенным иммуноглобулином отмечалась положительная динамика. В катамнезе через 2,5 месяца отмечается значительное улучшение в виде восстановления когнитивных функций и способности к самостоятельному передвижению, сохраняется лишь выраженная дизартрия.

Одновременно с появлением симптомов ОНЭ у пациента В., аналогичные симптомы и нейрорадиологические изменения возникли у младшей сестры. У пациентки Ю. на 4-ые сутки от начала инфекционного заболевания развился тетрапарез, непостоянное сходящееся косоглазие, афазия, бульбарные нарушения, диспноэ и судорожные приступы в виде фокальных приступов с заторможенностью поведенческих реакций и билатеральных тонических судорог, нарушение сознания с оценкой по шкале комы Глазго 11 баллов, синдром полиорганной недостаточности. В крови отмечалось повышение ЛДГ, лейкоцитоз со сдвигом формулы вправо, анемия, увеличение

СОЭ, моноцитоз. Ликвор без изменений. МРТ головного мозга: билатеральное поражение таламусов, базальных ядер, ножек мозга, моста и средних мозжечковых ножек.

Положительная динамика после проведения аналогичной терапии. В катамнезе наблюдается выраженная дизартрия, тетрапарез (более выраженный слева), нарушение моторной функции (пациентка не ходит, может проползти короткое расстояние), страх пространства в виде стартл-реакции.

Результаты и обсуждение

Ранняя постановка диагноза ОНЭ и своевременно начатое лечение в виде применения высоких доз кортикостероидов снижают вероятность летального исхода и уровень неврологического дефицита после выздоровления. Учитывая наличие семейных форм ОНЭ, следует более настороженно относиться к течению инфекционных заболеваний у сиблингов, один из которых перенес эпизод ОНЭ. Развитие клинических проявлений у двух сиблингов, указывает на то, что один из родителей является гетерозиготным носителем мутации в гене RANBP2. В данном клиническом случае примечательно, что у пациента В. выявлены сопутствующие мутации, сопряженные с иммуннодефицитом и оптической нейропатией Лебера, что может являться одним из факторов способствующих реализации клинических проявлений мутации с неполной пенетрантностью.

Источник: ОСТРАЯ НЕКРОТИЗИРУЮЩАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ У СИБЛИНГОВ: СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

Желудевич Е.В., Куликова С.Л., Белая С.А., Лихачёв С.А., Дюбченко Н.А., Стрельченя Е.С., Реут С.У.

Сборник тезисов и материалов XXIV конгресса с международным участием давиденковские чтения. Под редакцией проф. Клочевой Е.Г., проф. Голдобина В.В. СПб.: 2022. – 396 с.

04.05.2023