Клинические «маски» пиелонефрита у детей (случаи из практики)

Представлены различные варианты клинического проявления развития острого пиелонефрита у детей. Обращено внимание на необходимость подробного опроса и осмотра больного ребенка с подозрением на острый пиелонефрит. Показано, что лабораторная диагностика помогает в постановке указанного диагноза и назначении необходимой терапии. При дифференциальной диагностике важно понимать причины развития клинических проявлений различных заболеваний.

Введение

Своевременная диагностика и лечение ребенка с инфекционно-воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей является сложной и не до конца решенной проблемой в педиатрии.

В определенной степени это связано не только с широкой распространенностью, но и с разнообразием клинических проявления указанных заболеваний. На ежедневном приеме педиатр первичного звена системы здравоохранения встречается с ребенком, у которого будут обнаружены явные или стертые проявления микробно-воспалительных изменений органов мочевыделительной системы. При этом и у врача узкой специальности на консультативном приеме может оказаться «непрофильный» ребенок с урологической патологией. Особенно сложной станет диагностика у ребенка младшего возраста такого заболевания, как пиелонефрит. Некоторые авторы указывают, что в ряде случаев наблюдается длительное течение данного заболевания с запоздалой диагностикой и последующими трудностями лечения.

С учетом сказанного представляется практически важным описать клинические случаи пациентов, которые проходили обследование и лечение в нефрологическом отделении Областной детской клинической больницы им. Н.Н. Силищевой.

Клинический случай 1

Ребенок Н., в возрасте 4 лет и 5 месяцев поступил в указанный стационар с жалобами на субфебрильную температуру тела в течение 4 суток, а также вялость и снижение аппетита. Из анамнеза жизни стало известно, что ребенок рожден в доношенном гестационном сроке после первой беременности. Находился на грудном вскармливании до 1 года. На первом году жизни наблюдался с диагнозом: «Малые аномалии развития сердца: Открытое овальное окно». При этом на диспансерном учете у детского кардиолога не состоял. Соответствовал по возрасту физическому и психомоторному развитию. Ранее в легкой форме перенес ветряную оспу, родители ребенка указывали на частое развитие у него респираторно-вирусных заболеваний.

После появления у ребенка слабости и повышения температуры тела до 37,8° С родители обратились к участковому педиатру. Выставлен диагноз: «Острая респираторно-вирусная инфекция (ОРВИ)». В связи с этим были назначены противовирусные и симптоматические лекарственные препараты. Однако эффекта от проводимого лечения достигнуто не было. Далее ребенок был госпитализирован в детский стационар.

При поступлении, на четвертый день заболевания, состояние ребенка расценивалось как средней степени тяжести. Пациент был вялый, отмечался сниженный аппетит, наблюдалась лихорадка до 37,8°С. Ребенок был в сознании, изменения кожных покровов не наблюдалось. Зев был умеренно гиперемирован, налетов на миндалинах не было. Носовое дыхание свободное с частотой дыхательных движений – 25 в минуту; периферическая кислородная сатурация (SpO2) составляла 99 %. Аускультативно в легких дыхание выслушивалось как пуэрильное, хрипов не было. Сердечные тоны – ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений (ЧСС) – 116 ударов в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отмечался положительный симптом «поколачивания» по поясничной области справа. Мама ребенка стала наблюдать более частое мочеиспускание ребенка, при этом моча была соломенного цвета. Нарушения стула не было.

Результаты общего анализа крови: эритроциты (Er) – 3,5 × 1012/л; гемоглобин (Hb) – 134 г/л; цветовой показатель (цв. п.) – 0,8; Le – 18 × 109/л; нейтрофилы палочкоядерные (нейтр. п. я.) – 4 %; сегментоядерные (с. я.) – 65 %; моноциты (м) – 5 %; лимфоциты (лимф.) – 25 %; эозинофилы (Э) – 1 %; скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – 21 мм/ч.

Результаты общего анализа мочи: относительная плотность – 1012, белок – 0,08 г/л, лейкоциты (Le) – «густо» покрывают все поля зрения; много бактерий.

При поступлении выставлен диагноз: «Инфекция мочевыводящих путей». Ребенок был госпитализирован в профильное отделение, где проведено дополнительное обследование и назначена антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Проведение эхографии мочевого пузыря, почек, а также дополнительное лабораторное исследование мочи позволило уточнить и поставить диагноз: «Острый пиелонефрит, активная фаза».

Представленный случай показывает, что у врача, первично осматривавшего ребенка в амбулаторных условиях, не возникло предположения об инфекционно-воспалительных изменениях, не связанных с респираторно-вирусной инфекцией. Вместе с тем при отсутствии специфических признаков ОРВИ проведенное лабораторное исследование крови и мочи позволило своевременно диагностировать инфекционно-воспалительные изменения мочевыводящих путей и развитие острого пиелонефрита. При этом следует помнить, что при вторичном пиелонефрите развитие инфекционного воспаления протекает на фоне нарушений уродинамики и субфебрильной температуры тела в течение продолжительного периода времени.

Клинический случай 2

Ребенок Ю., 9 мес., заболел остро, отмечалась стойкая лихорадка (39,4° С) с кратковременным эффектом от назначения жаропонижающего препарата, а также наблюдался разжиженный стул. На второй день болезни ребенок был осмотрен участковым педиатром и направлен в детское отделение инфекционной больницы.

Из анамнеза жизни было известно, что ребенок рожден от второй беременности и вторых срочных родов. Находится на грудном вскармливании, прикорм введен с 5 месяцев. Профилактические прививки – согласно национальному календарю. Физическое и психомоторное развитие ребенка соответствовало возрасту. Контакта с инфекционными больными не было.

При осмотре ребенка в стационаре его состояние оценивалось как средней степени тяжести. Находился в сознании, но был вялым, на осмотр реагировал раздражением и плачем. Менингеальные знаки были отрицательные. Изменений кожных покровов не наблюдалось. Костно-мышечная система без дефектов. Большой родничок размерами 1,0 × 1,0 см на уровне костей черепа, не западал и не «вы-бухал». Дыхание через нос было свободным. Зев не гиперемирован, налетов на миндалинах также не было. Аускультативно дыхание выслушивалось как пуэрильное, без хрипов. ЧДД – 30 в минуту, сатурация – 98 %. Тоны сердца – ясные, ритмичные. ЧСС – 129 ударов в минуту. Аппетит снижен. Отмечалась рвота до 4 раз в день. Живот был доступен для глубокой пальпации, мягкий, безболезненный. Со слов матери, ребенок «мочится реже обычного», стул жидкий до 5 раз, без примесей.

При обследовании в клиническом анализе крови: Er – 3,3 × 1012/л; Hb – 116 г/л; цв. п. – 0,85; Le – 19 × 109/л; нейтр. п. я. – 5 %; с. я. – 64 %; м – 4 %; лимф. – 25 %; Э – 2 %; СОЭ – 24 мм/ч. В общем анализе мочи: относительная плотность – 1014; белок – 0,4 г/л; Le – 40-50 в поле зрения; Er – 5–6 в поле зрения.

Назначена антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, дополнительное обследование (исследование мочи по Нечипоренко, ультразвуковое исследование мочевого пузыря и почек). С учетом дополнительных данных лабораторно-инструментальных исследований был выставлен диагноз: «Острый пиелонефрит». Далее пациент был перенаправлен в профильное нефрологическое отделение областной детской больницы.

Как видно из данного клинического примера, острый пиелонефрит может протекать под «маской» кишечной инфекции с явлениями интоксикации. Безусловно, ранее проведение общеклинических анализов крови и мочи после первого осмотра пациента помогло бы в своевременной диагностике и более точной первоначальной маршрутизации больного ребенка.

Заключение

Представленные наблюдения свидетельствуют о различных клинических проявлениях острого пиелонефрита и трудностях в диагностике указанного заболевания у детей. Важно подробно расспросить родителей больного ребенка не только о жалобах, но и о развитии заболевания, а также назначить общеклиническое обследование, где в случае выявленных изменений следует направить пациента на более углубленное обследование. Ранняя диагностика острого пиелонефрита у ребенка позволяет своевременно провести необходимую терапию и предупредить развитие тяжелых осложнений.

Источник: Клинические «маски» пиелонефрита у детей (случаи из практики)

Сагитова Г. Р., Антонова А. А., Середа В. М., Гернер М. Г.

Астраханский медицинский журнал. 2023. Т. 18, № 1. С. 116–120.

doi: 10.29039/1992-6499-2023-1-116-120.

19.05.2023