Нутритивная терапия у новорожденных с хирургической патологией

В клинике, имеющей опыт лечения новорожденных с хирургической патологией, существуют правила, по которым проводят парентеральное (ПП) и энтеральное питание. Объем кормления зависит от гестационного возраста и сохранности желудочнокишечного тракта. При наличии у новорожденных признаков ферментативной недостаточности (относительно короткий кишечник) для питания с успехом применяются расщепленные и полурасщепленные лечебные смеси. При атрезии пищевода в послеоперационном периоде длительное время может сохраняться клиника желудочно-пищеводного рефлюкса, что определяет необходимость применения антирефлюксных смесей.

Проблема коррекции питательного статуса актуальна в лечении новорожденных, нуждающихся в оперативном вмешательстве по поводу врожденных пороков развития, в частности пороков органов пи-щеварительного тракта. Для поддержания витальных функций, коррекции метаболических расстройств, восстановления всех видов обмена веществ и усиления репаративных процессов в пораженных органах и системах на всех этапах лечения пациентов с патологией органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) необходимо проводить адекватное паренте-ральное и энтеральное питание. По данным литературы, в 50-65% случаев госпитализированные дети за время нахождения в стационаре теряют в весе а у 40% оперируемых новорожденных в раннем послеоперационном периоде развивается состояние белковой и питательной недостаточности, что определяет развитие таких осложнений, как несостоятельность кишечных анастомозов. При неадекватном лечении и снижении массы тела пациентов на 5% продолжительность нахождения детей в стационаре возрастает в 3 раза. У детей при дефиците веса свыше 40%, несмотря на успешно проведенную операцию, в послеоперационном периоде резко возрастает летальность. По нашим данным, у 30-40% детей с патологией ЖКТ дефицит веса по индексу Брока достигает 15-25% (норма 0-9%).

Нутритивная поддержка (парентеральное и энтеральное питание) занимает одно из ведущих мест в интенсивной терапии новорожденных, особенно с патологией кишечника в перинатальном периоде (язвенно-некротический энтероколит, перфорация и некроз кишечника с перитонитом), врожденными пороками развития (гастрошизис, синдром Ледда, атрезия и стеноз различных участков кишечника), подчас требующими выполнения резекции достаточно больших участков кишечника. Помимо самой патологии, важную роль играют гестационный возраст больного, масса тела и сопутствующая патология.

Нутритивная поддержка стоит наравне с такими компонентами интенсивной терапии, как инфузионная, иммунокорригирующая, антибактериальная терапия, и многими другими методами поддержания основных функций организма. Необходимость применения нутритивной терапии у новорожденных с хирургической патологией обусловлена необходимостью поддержки достаточного уровня энергетического обмена (калоража), обеспечением микроэлементами и витаминами, повышением иммунорезистентности, улучшением процессов регенерации, снижением количества осложнений, связанных с инфекционными процессами. При недостаточном питании у новорожденных, особенно у недоношенных детей, развиваются дефицит синтеза сурфактанта, мышечная слабость дыхательной мускулатуры, а это в свою очередь потенциально способствует развитию респираторного дистресс синдрома. Замедляются структурное созревание, биосинтез в легких и регенерация поврежденных клеток, что способствует развитию бронхолегочной дисплазии, ухудшается клеточный и гуморальный иммунитет, что приводит к развитию инфекционных осложнений.

Потребность новорожденных с хирургической патологией в нутритивной поддержке повышается в раннем послеоперационном периоде, при нарушениях со стороны дыхания и гемодинамики, системной воспалительной реакции, которые очень часто сопровождают послеоперационный период. Потребность в белке повышается при развитии септических осложнений, снижении всасывания белков, что зависит от локализации патологического процесса или хирургического вмешательства. Потребность в жирах и углеводах пропорциональна потребностям в энергии. При энтеральном питании всасываемость зависит от уровня патологического процесса или вида оперативного вмешательства.

Нутритивная терапия включает парентеральное питание, энтеротерапию и энтеральное питание. Парентеральное питание у новорожденных применяется очень часто и является источником энергети-ческих субстратов (углеводы и жиры), пластических субстратов (растворы аминокислот), витаминных и микроэлементных комплексов. На этапах лечения у новорожденных детей используется полное или частичное парентеральное питание. Парентеральное питание применяется во время предоперационной подготовки к плановым оперативным вмешательствам при невозможности проведения энтерального питания, выраженном катаболизме (сепсис, перитонит), воспалительных заболеваниях кишечника, наличии кишечного свища, невозможности проведения энтеральной нагрузки. Проведение парентерального питания у новорожденных с вышеперечисленной хирургической патологией необходимо и в послеоперационном периоде.

Плюс ко всему необходимо учитывать особенности пищеварительной системы недоношенного ребенка, которые тоже будут отражаться на количественном и качественном составе питательной смеси. Желудок у недоношенного ребенка маленького обьема, соляная кислота в желудочном соке отсутствует до 32-й недели гестации, в нем есть фетальный пепсин, желудок обладает низкой способностью к выработке пепсиногена. Кишечник характеризуется низкой монотонной перистальтикой и секрецией иммуноглобулинов. Необходимо учитывать низкую активность липазы и амилазы в поджелудочной железы, а также склонность к дискинезии желчевыводящих путей по гипокинетическому типу, сниженную продукцию желчных кислот.

Капельное введение энтерального питания предпочтительно при наличии энтеростомы, а также подготовке кишечника к полноценному энтеральному питанию (энтеротерапии). Энтеротерапия проводится практически у всех новорожденных с перинатальной патологией кишечника в послеоперационном периоде. Энтеротерапия представляет глюкозо-солевую смесь, которую вводят в зонд капельно в течение суток. При этом можно начинать с минимального обьема (от 5 до 10 мл) с интервалом введения от 2-х до 4 ч. Если глюкозосолевая смесь усваивается, ребенок не срыгивает, пассаж по кишечнику удовлетворительный, переходят на питательную смесь.

Обьем кормления зависит от гестационного возраста и сохранности ЖКТ. Начальный обьем чаще всего составляет 2-5 мл/кг массы тела на разовое кормление. Постепенно при усвоении питательной смеси обьем увеличивается. Необходимо подчеркнуть, что увеличивать объем кормления нужно постепенно и небольшими обьемами (для недоно-шенных детей по 1-2 мл, для новорожденных D по 5-10 мл на разовое кормление).

Наиболее сложную группу новорожденных, с точки зрения проведения нутритивной терапии, особенно энтеротерапии и энтеральной нагрузки, представляют дети с патологией кишечника, перенесшие резекции разных (в том числе и больших по протяженности) участков тонкой или толстой кишки, что приводит к очень серьезным последствиям и служит основной причиной длительно не восстанавливающейся функции ЖКТ.

Резекция разных участков кишечника приводит к недостаточному всасыванию питательных веществ, нарушенному гомеостазу в полости кишечника, увеличению секреции жидкости и солей в полость кишечника, дисбалансу между адсорбцией и секрецией.

Выработан примерный алгоритм питания при различных уровнях резекции. При этом только при резекции тощей кишки энтеральную нагрузку можно начинать с молочной смеси, в остальных ситуациях предпочтение отдают глюкозо-солевой смеси. При всех ситуациях после введения глюкозосолевой смеси следует начинать энтеральную нагрузку с продуктов, не нуждающихся в активном гидролизе (элементные и полуэлементные смеси). Используются смеси на основе гидролизата белка, а для недоношенных детей D смеси с его повышенным содержанием. В связи со снижением концентраций лактазы, сахарозы и мальтазы используются безлактозные смеси. При резекции верхних отделов кишечника используются смеси со среднецепочечными триглицеридами. В дальнейшем можно переходить на сбалансированные или обогащенные полимерные смеси. При наличии еюно- или илео- стомы применяют длительное ПП в сочетании с энтеральным введением нутриентов.

Новорожденные с гастрошизисом, как правило, недоношенные, незрелые, часто с внутриутробным инфицированием, поэтому у них целесообразно применять смеси для недоношенных с повышенным содержанием белка. Вместе с тем при наличии у таких детей признаков ферментативной недостаточности (относительно короткий кишечник) с успехом для питания могут применяться расщепленные и полурасщепленные лечебные смеси.

При атрезии пищевода в послеоперационном периоде длительное время может сохраняться клиника желудочно-пищеводного рефлюкса, что определяет необходимость применения антирефлюксных смесей.

Часто предпочтение отдается готовым жидким формам которые легко вводить через зонд кроме того их использование существенно сокращает временные затраты медицинского персонала. Для новорожденных детей арсенал подобных смесей довольно узок. Для определения возможности и оценки эффективности использования готовых смесей у новорожденных детей в послеоперационном периоде в нашей клинике были проведены исследования по применению для энтерального питания жидкой формы смеси.

В целом, проблема питания у новорожденных с хирургической патологией еще далека от решения. И одной из основных задач является разработка приемлемого для всех алгоритма искусственного питания у отдельных групп детей. В этих протоколах найдут место практически все существующие типы лечебного питания.

Источник: НУТРИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ Джалилов Д.А., Шухратжанов М.

Экономика и социум. 2023. №4-1 (107).

23.05.2023