Трудности ранней диагностики ювенильного дерматомиозита: краткий обзор литературы

Введение. Ювенильный дерматомиозит (ЮДМ) представляет собой системное аутоиммунное заболевание, обусловленное иммуноопосредованной васкулопатией и характеризующееся симметричной проксимальной мышечной слабостью в сочетании с типичными высыпаниями на коже (гелиотропная сыпь, симптом Готтрона), возможным вовлечением суставов, легких, желудочно-кишечного тракта и других органов. Заболевание, которое имеет признак миозита без поражения кожи, называют полимиозитом (ПМ). В большинстве исследований дерматомиозит и ПМ рассматриваются вместе из-за схожести симптоматики и редкости обоих заболеваний. Частота ЮДМ/ПМ составляет примерно 2,5 случая на 100 000 детского населения.

Заболевание начинается в большинстве случаев в возрасте 5–12 лет, хотя может дебютировать как в более раннем, так и более старшем возрасте. В дошкольном возрасте соотношение заболевших девочек и мальчиков одинаково. В пубертатном возрасте ЮДМ чаще встречается у девочек в соотношении 2 : 1.

В настоящее время точная причина возникновения ЮДМ не известна, хотя активно рассматривается мультифакториальная этиология. Среди факторов внешней среды наиболее значимы инфекции и ультрафиолетовое облучение. Предполагается триггерная роль вирусов Коксаки В1 и ECHO, парвовирус В19, вирус гриппа, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), Т-клеточный лимфотропный вирус человека (HTLV-1). Многие из этих вирусов обладают тропностью к мышцам. Предшествующая инфекция может спровоцировать аутоиммунный процесс, а также обострение симптомов заболевания.

У детей с идиопатической иммуновоспалительной миопатией в крови определяются миозит-специфические антитела (МСА) и миозит-ассоциированные антитела (МАА). Были проанализированы данные, полученные из 22 стран мира о распространенности MCА и MAA в зависимости от географического положения и возможной связи с УФ-излучением. Полученные результаты подтверждают связь между анти-PL7, анти-Ro52, анти-La, анти-Ku и уровнем УФ-излучения. Отмечено, что распространенность анти-Mi-2 увеличивается вблизи экватора, в то время как распространенность анти-MJ/NXP2 и анти-ARS увеличивалась в географических точках дальше от экватора. Проведенные многочисленные научные работы подтверждают также наличие связи MСA и МAA со специфическими вариантами течения заболевания.

В клинической картине заболевания часто его начало отмечается общей слабостью, быстрой утомляемостью, недомоганием, снижением аппетита. В большинстве случаев при ЮДМ поражение кожи предшествует поражению мышц. Патогномоничными для ЮДМ/ДМ считают папулы Готтрона и признак Готтрона. Наряду с этим у пациентов часто отмечается фоточувствительность к воздействию ультрафиолетового света и появление эритемы на участках, подвергающихся воздействию солнечных лучей: на верхней трети спины, плече (симптом «шали»), а на передней верхней части груди – эритема как знак V (зона декольте). Наблюдается периорбитальный отек и эритема, имеющая лиловый или вишнево-красный оттенок (симптом «очков»). На волосистой части головы шелушение может сопровождаться не рубцовой алопецией. Сопутствующие кожные изменения при ДМ включают в себя пойкилодерму и признак «кобуры» (на латеральной поверхности бедер и над тазобедренными суставами ниже большого вертела имеется линейная макулярная лиловая эритема). «Рука механика» (на подушечках пальцев и ладонях отмечается шелушение, трещины и признаки капиллярита) относится к редким проявлениям ДМ.

Отличительной чертой ЮДМ является симметричная слабость проксимальных мышц, которую в начале развития заболевания трудно отличить от утомляемости. Пораженные мышцы могут быть болезненными, отечными. Иногда боль в области брюшных мышц может стимулировать острый живот. Из-за миопатического синдрома больные лежат в вынужденной позе, с трудом поднимают голову с подушки, не могут поднимать руки, чтобы одеться (симптом «рубашки»), не могут подняться по лестнице (симптом «лестницы»), присаживаться на корточки и вставать (симптом «горшка»). В то же время они без усилий держат ручку в руке и застегивают пуговицы на одежде, так как при выполнении этих действий в работу включаются дистальные группы мышц.

На фоне болезни снижаются или выпадают рефлексы, развивается миогенный паралич или парез. Из-за поражения мышц глотки и слабости проксимальных отделов пищевода нарушается процесс проглатывания твердой пищи, а жидкая может выливаться через нос, ребенок поперхивается. При поражении жевательных мышц нарушается процесс пережевывания пищи, а также открывание рта. Дисфагия может привести к аспирации и развитию аспирационной пневмонии. Изменяется тембр голоса, появляется гнусавость – развивается дисфония. Нередко наблюдается маскообразное лицо из-за поражения мимических мышц.

Артралгия или полиартрит с симметричным поражением как крупных, так и мелких суставов могут быть первыми клиническими признаками ЮДМ, что нередко приводит к диагностическим ошибкам. Исходом полиартрита может быть образование сухожильно-мышечной контрактуры. Стойкие болезненные контрактуры могут симулировать псевдоартрит и привести к инвалидности.

Клинические признаки поражения сердца (миокардит, перикардит и эндокардит) на фоне поражения сердечной мускулатуры могут быть стертыми. Болевой синдром может быть признаком поражения межреберных мышц, а не признаком кардита. Перкуторно отмечается расширение границ сердца, при аускультации – приглушенность или глухость тонов сердца, иногда нарушение ритма, на верхушке – нежный систолический шум; на электрокардиограмме – снижение электрической активности миокарда, нарушение проводимости сердца, изменение конечной части желудочкового комплекса, что позволяет диагностировать поражение миокарда.

При ЮДМ поражение почек встречается нечасто, обычно наблюдается преходящий мочевой синдром: протеинурия, небольшая гематурия, связанные с повышенной проницаемостью сосудов и лихорадкой. Однако в последние годы выявляют и более тяжелые почечные изменения, вплоть до развития острой почечной недостаточности, часто наблюдаемые при перекрестных синдромах, в основном с системной склеродермией.

Вследствие поражения скелетной мускулатуры при ЮДМ нарушается дыхательная функция, уменьшается объем дыхания и жизненная емкость легких. Нередко это состояние сочетается с псевдобульбарным синдромом (нарушается глотание и избыточная саливация), что приводит к аспирационной и гипостатической пневмонии . По литературным данным, интерстициальная болезнь легких у детей развивается по сравнению со взрослыми редко. Клинически болезнь проявляется одышкой, непродуктивным кашлем, нарастающей дыхательной недостаточностью. Над легкими при аускультации выслушиваются непостоянные хрипы. На компьютерной томографии органов грудной клетки нередко обнаруживается утолщение стенок бронхиол, а также линейные ателектазы, изменения по типу «матового стекла».

Изменение со стороны эндокринной системы связано с длительным назначением глюкокортикоидов и иммуносупрессантов, а также влиянием патогенеза заболевания на растущий организм. Нередко наблюдается отставание детей в росте, замедление темпов полового развития, снижение минеральной плотности костей.

Одним из характерных проявлений ЮДМ является кальциноз, которые представляет собой отложения кальция карбоната. Кальциноз проявляется по-разному: в виде отдельных поверхностных мелких бляшек или узелков, располагающихся под кожей, в подкожно-жировой клетчатке в виде более крупных узелковых отложений, расположенных в более глубоких слоях ткани, включая мышцы и межмышечные фасции, в связках и сухожилиях, а также могут быть обширные отложения кальция по всему телу. Кальциноз часто бывает безболезненным, обычно возникает в течение 5 лет после начала заболевания. Мужской пол, более юный возраст пациента, позднее начало лечения, носительство аллелей ФНОα-308А или ИЛ1α-889С, наличие анти-NXP2 АТ, сохраняющаяся высокая активность заболевания спустя 6 месяцев после установления диагноза и начала лечения, изначально высокий уровень и длительное повышение «мышечных» ферментов в крови являются факторами риска развития кальциноза.

Редким начальным проявлением ЮДМ является анасарка, которая представляет собой тяжелую и генерализованную форму отека. В литературе имеется описание пациентов в возрасте 4 и 11 лет, которые поступили в отделение неотложной помощи с анасаркой и у которых впоследствии были диагностированы ЮДМ.

Диагноз ЮДМ ставится на основании критериев А. Бохана и Б. Питера и подтверждается лабораторными данными. Критерии А. Бохана и Б. Питера включают в себя следующие признаки: классическая сыпь (гелиотропная сыпь, папула Готтрона), проксимальная мышечная слабость, повышение уровня в сыворотке одного из мышечных ферментов, электромиография, демонстрирующая денервацию и миопатию, и биопсия мышц, свидетельствующая о воспалительном миозите. Диагноз считается определенным, если у пациента помимо классической сыпи присутствуют три критерия, или вероятным, если у пациента присутствуют два критерия и сыпь. Эти критерии неоднократно модифицировались.

Европейская лига по борьбе с ревматизмом (EULAR) и Американский колледж ревматологов (ACR) разработали и утвердили диагностические критерии взрослых и ювенильных идиопатических воспалительных миопатий. Суть диагностических критериев состоит в том, что каждому признаку, имеющемуся у пациента, присваиваются определенные баллы, по сумме баллов делается заключение о наличии «определенного», «вероятного» и «возможного» диагноза идиопатической воспалительной миопатии. Сумма балов 5,5 (6,7 с биопсией мышц) соответствует диагнозу «вероятное ИВМ». Диагноз «определенный ИВМ» может быть поставлен, если общая сумма баллов составляет ≥ 7,5 (≥ 8,7 при биопсии мышц). Сумма балов < 5,3 (< 6,5 при биопсии мышц) исключает ИВМ.

При проведении лабораторных анализов у больных с ЮДМ в крови характерно повышение уровня ряда мышечных ферментов, включая креатинфосфокиназу (КФК), лактатдегидрогеназу, альдолазу, аспартатаминотрансферазу (АСТ), аланинаминотрансферазу (АЛТ). При тяжелом течении процесса перечисленные ферментные показатели могут превышать норму в 8–10, а иногда в 20 раз. Нормализация этих показателей нередко наблюдается позже наступившей клинической ремиссии. При нормальном самочувствии больного повышение мышечных ферментов может предупреждать о грядущем обострении болезни. Скорость оседания эритроцитов и С-реактивный белок могут быть повышенными или нормальными. Антинуклеарные антитела положительны в 80 % случаев, а ревматоидный фактор обычно отрицателен. Надо учитывать, что в некоторых случаях клинические и лабораторные данные не всегда совпадают с активностью заболевания, поэтому проводят также электромиографию, ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию мышц.

При ЮДМ с помощью капилляроскопии ногтевого ложа, особенно на ранних стадиях заболевания, можно обнаружить признаки васкулопатии мелких сосудов в виде отдельных капиллярных петель, которые расширены, извиты или выпадают. Надо отметить, что пациенты с активной стадией заболевания имеют больше аномальных капилляров ногтевого ложа по сравнению с пациентами с неактивной стадией.

Для оценки мышечной силы эксперты PRINTO (Pediatric Rheumatology International Trials Organisation) рекомендуют использовать шкалы CMAS (Childhood Myositis Assessment Scale) или MMT (Manual Muscle Test). Состояние кожных покровов можно оценить, используя шкалу CAT (Cutaneous Assessment Tool) или ее сокращенную версию. Более проста в использовании модифицированная шкала CDASI-2 (Cutaneous Dermatomyositis Disease Area and Severity Index – version). Для общей оценки активности ЮДМ рекомендована шкала MDAAT (Myositis Disease Activity Assessment Tool), которая детально оценивает активность заболевания на основании состояния мышц, кожи и других органов (желудочно-кишечный тракт, дыхательная и сердечно-сосудистая система) и имеет высокую надежность. Кроме того, в практической работе можно использовать шкалу DAS (Disease Activity Score), которая оценивает поражение мышц и кожи, но менее чувствительна и специфична для оценки пациентов с наиболее тяжелыми вариантами заболевания. Визуальную аналоговую шкалу врача VAS (Visual Assessment Score), которая включает в себя наиболее полную информацию о пациенте (анамнез, результаты обследования, анализа крови и терапии), рекомендуется использовать при длительном мониторинге. Кроме того, для оценки функционального состояния ребенка предлагают использовать шкалу CHAQ (Childhood Assessment Questionnaire), а для оценки качества жизни – шкалу CHQ (Child Health Questionnaire).

Международной организацией по изучению детской ревматологии PRINTO определена неактивная стадия ЮДМ, которая соответствует трем из четырех критериев: 1) уровень КФК в сыворотке крови ≤ 150 МЕ/л; 2) CMAS ≥48; 3) MMT ≥78 баллов; 4) общая оценка врача PGA (Physician global assessment) ≤ 0,2.

В 2015 г. было предложено включить показатель общей активности заболевания по шкале PGA в качестве важного критерия, поскольку кожные проявления заболевания недооцениваются критериями PRINTO. Зарубежные авторы, оценивая вероятность полной клинической ремиссии у 307 пациентов с ЮДМ, пришли к выводу о том, что сроки для отмены кортикостероидов в неактивной фазе могут составлять несколько лет, исходя из отдельных клинических признаков, отсутствия реактивации на фоне снижения дозы ГК и наличия аутоантител к миозиту.

В клинической практике дифференциальную диагностику ЮДМ проводят с прогрессирующей мышечной дистрофией, миастенией, миопатией (лекарственной, при метаболических расстройствах, развивающейся на фоне некоторых эндокринных заболеваний). Эритематозную сыпь, наблюдаемую при ЮДМ, можно ошибочно принять за кожные болезни (грибковая инфекция, экзема, псориаз и т.д.). Достаточно часто ЮДМ приходится дифференцировать с другими заболеваниями соединительной ткани (системная склеродермия, красная волчанка, перекрестный синдром и др.).

Источник: Трудности ранней диагностики ювенильного дерматомиозита: краткий обзор литературы.

Мамедова С. Н., Мусаев С. Н. 

Астраханский медицинский жур-нал. 2023. Т. 18, № 1. С. 106–115.

doi: 10.29039/1992-6499-2023-1-106-115.

07.06.2023