Терапевтическая гипотермия в практике врача реаниматолога

Актуальность:

Асфиксия при рождении – это синдром, характеризующийся отсутствием эффективности газообмена в легких сразу после рождения, неспособностью самостоятельно дышать при наличии сердцебиения и (или) других признаков живорожденности (спонтанное движение мышц, пульсация пуповины) Тяжелая асфиксия при рождении – это состояние, характеризующееся низкой оценкой по шкале Апгар и комплексом клинико-лабораторных признаков нарушения состояния ребенка Гипоксическая ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) – поражение головного мозга, которое развивается в первые часы жизни и характеризуется комплексом неврологических нарушений различной степени тяжести, наступивших в результате асфиксии при рождении.

В настоящее время в мировой практике применяются такие методы аппаратной терапевтической гипотермии, как селективная (краниоцеребральная) и общая. Проведенные клинические исследования демонстрируют снижение частоты развития детского церебрального паралича и других тяжелых психоневрологических нарушений, а также отсутствие достоверных различий в побочных эффектах между этими методами. В то же время в ряде работ указывается на большую эффективность общей гипотермии, поэтому в некоторых странах данная методика наиболее приоритетна. Описан клинический случай тяжелой асфиксии в родах.

Клиническое наблюдение:

Новорожденный мальчик. Срок родов 38 недель. Предлежание- головное, роды- самопроизвольные. Дистресс плода, конфликт с пуповиной, однократное тугое обвитие вокруг шеи и ножки плода по типу портупеи. Безводный период 4 часа 2 мин. Масса тела 2980 г, длина тела 51 см, окружность головы 34 см, окружность груди 34 см. Оценка по шкале Апгар — 2/5/6 баллов. Сильверман 6 баллов. Состояние после рождения тяжелое, за счет выраженной дыхательной недостаточности на фоне тяжёлой асфиксии. В родильном зале реанимационной бригадой оказан комплекс реанимационных мероприятий, методом прямой ларингоскопии проведена интубация трахеи эндотрахеальной трубкой №3,5 переведен на аппаратное дыхание. После стабилизации состояния ребенок переведен в ОРИТН для дальнейшего лечения и наблюдения на ИВЛ.

При поступлении: мышечный тонус снижен, двигательная активность низкая, единичные хаотичные движения конечностей. Реакция на осмотр низкая, приоткрывает глаза на сильные тактильные раздражения. Отмечаются «озноб», единичные клонические судороги рук, диафрагмы. Зрачки узкие, фотореакция замедленная. Кожа бледно-розового цвета, чистая, влажная, тёплая. С-м «белого пятна» не более 5 сек.

Составлен план обследования и лечения. Кислотно-щелочное равновесие, газовый состав крови- смешанный декомпенсированный ацидоз, лактатемия, гиперкапния ОАК- лейкоцитоз Нейросонография- ультразвуковые признаки отека головного мозга, минерализующей лентикулостриарной васкулопатии. Заполнен чек-лист на проведение терапевтической гипотермии, согласно клиническим рекомендациям.

Учитывая данные анамнеза и лабораторно-клинические показатели ребенку был выставлен диагноз: Тяжелая асфиксия при рождении. Дыхательная недостаточность III степени. Судорожный синдром.  Показано проведение терапевтической гипотермии. При наличии показаний для проведения охлаждение осуществляется в течение 72 часов. На этапе проведения терапевтической гипотермии в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных аппаратом Blanketrol III в авторежиме.

Ребенок на протяжении всего курса лежал в открытой реанимационной системе, без лучистого тепла, производился контроль ректальной температуры (диапазон целевой ректальной температуры 33,5-34,0 ºС) и аксиллярной температуры каждые 15 минут. Внешний диаметр стандартного ректального датчика, предназначенного для новорожденного, составляет 2 мм, глубина введения — 5 см. Так же ребенку проводился стандартный мониторинг основных витальных функций: частота сердечных сокращений, пульсоксиметрия, неинвазивное измерение артериального давления. От начала процедуры и до момента «разморозки» ребенка проводилась ЭЭГ с видеоманиторингом.

Зарегистрирована патологическая пароксизмальная активность в центрально-затылочных отделах с амплитудным преобладанием слева в виде билатеральных вспышек волн частотой 7-8 Гц амплитудой до 70-100 мкВ, субклинически. С момента начала терапевтической гипотермии, ребенок был получал седативную и обезболивающую терапию. Поддерживались целевые значения витальных показателей во время терапевтической гипотермии − среднее артериальное давление 45-65 мм рт.ст.; − сатурация гемоглобина кислородом SpO2 = 90-95%; − РСО2 = 35-55 мм рт. ст.; − РО2 = 60-80 мм рт. ст.; − электролиты в пределах нормы; − уровень глюкозы в крови в пределах нормы; − ЧСС = 80-120 ударов в минуту.

Видимых судорог не фиксировалось. По истечении 72 часов проводилось согревание ребенка с повышением ректальной температуры на 0,2 — 0,5°С в час, до достижения ректальной температуры 37 °С. Общее время согревания заняло около 8 часов. Контроль ректальной температуры проводился в течение 24 часов после достижения нормотермии. После полного согревания, ребенок был экстубирован, переведен на самостоятельное дыхание. Назначено энтеральное питание. В течении первых суток после окончания терапевтической гипотермии, была зафиксирована судорожная готовность. В связи с этим назначена противосудорожная терапия.

Спустя сутки ребенок был переведен из отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных на второй этап выхаживания в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей, где было проведено повторное ЭЭГ с видеоманиторингом. Заключение: достоверной эпилептиформной активности в данной записи не зарегистрировано. Значимых клинических изменений в данной записи не зарегистрировано.

За время пребывания в стационаре дважды осмотрен неврологом, получены рекомендации по лечению. Через 19 суток от момента рождения ребенок с рекомендациями выписан домой под наблюдение участкового педиатра, с диагнозом:

Основной диагноз: Гипоксически-ишемическое поражение 2 степени, острый период.

Осложнение основного заболевания: Неонатальные судороги.

Сопутствующий диагноз: Тяжелая асфиксия при рождении

Прогноз: благоприятный.

На момент выписки: общее состояние удовлетворительное. На совместном пребывание с мамой, жалоб нет. Выхаживается в кроватке. Нормотермия. К кормлению просыпается. Сосет из рожка сцеженное грудное молоко от 80 до 95 мл, питание усваивает, молока не всегда хватает, докорм адаптированной молочной смесью. На осмотр реагирует двигательным беспокойством, глазки открывает. Чаще бодрствует. Мышечный тонус близок к физиологическому. Большой родничок 1,0*1,0 см, не выбухает, не напряжен. Физиологические рефлексы вызываются.

Выводы

Таким образом, при проведении терапевтической гипотермии снижается риск летального исхода, сокращается время пребывания в ОРИТН, снижается частота развития детского церебрального паралича и других тяжелых психоневрологических нарушений.

Источник: ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГИПОТЕРМИЯ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА РЕАНИМАТОЛОГА

Матюшечкина К.А., Карпеева Т.В., Булычева Е.Ю. 

Вестник науки. 2023. №5 (62).

13.06.2023