Оценка динамики клинико-лабораторных показателей у больных детским церебральным параличом под влиянием дельфинотерапии
Реабилитация детей с детским церебральным параличом (ДЦП) требует применения методов обладающих влиянием, как на патологические синдромы, так и на процессы нейропластичности. Проведенное исследование у 24 детей со спастической диплегией показало высокую эффективность дельфинотерапии в улучшении их двигательных возможностей. Проведенные 10 занятий с дельфинами позволили статистически достоверно увеличить обьем активных, пассивных движений, снизить спастичность, улучшить моторику конечностей. Положительная клиническая динамика подтверждена изменениями показателей нейротрофических факторов.
Согласно современным концепциям вопросы этиопатогенеза и применения различных методов лечения различных заболеваний, первопричиной которых является патология центральной нервной системы (ЦНС), рассматриваются с точки зрения механизмов нейропластичности. Используя различные лечебные методики и воздействуя на процессы нейропластичности, мы способствуем одновременному восстановлению практически всех имеющихся нарушений: не только двигательных, но и психических дисфункций. Таким образом, изучение эффективности методов реабилитации необходимо рассматривать не только с позиции клинической эффективности, подтверждаемой определенными функциональными методами обследования (электроэнцефалографией, электромиографией и др.), но и с позиции влияния метода на процессы нейропластичности в нервной системе.
Реабилитация больных с детским церебральным параличом (ДЦП) требует применения методик, воздействующих на различные патологические синдромы заболевания. Поэтому продолжаются поиски эффективных комбинаций реабилитационных программ.
Методы, которые используют животных в качестве инструментов для улучшения физических, психических и социальных функций, а также образовательных и социальных аспектов человека, называются вмешательствами с участием животных.
Дельфинотерапия (ДТ) – вспомогательный метод коррекции и реабилитации, основанный на взаимоотношении человека и дельфина и направленный на улучшение двигательной, когнитивной, социальной, речевой, поведенческой и эмоционально-волевой сфер. Ученые обнаружили, что участие дельфинов в образовательном процессе повышает способности детей в процессе обучения. С 1981 года опубликовано большое количество научных публикаций, что касается ДТ, как нового метода обучения. Один из основных аргументов в пользу ДТ — физиологический эффект при помощи ультразвука. Основным его объяснением являются изменения биоэлектрической активности мозге, а также изменение среды, в которой находится ребенок. Анализ энцефалограммы показал, что дельфины расслабляют людей, и кроме того, результат показан и в эмоциональной сфере. После цикла ДТ у 70 % детей негативный эмоциональный фон сменяется положительным, снижается количество страхов и проявление эмоциональных дисфункций.
Дельфинотерапия применяется при задержках психического и речевого развития, расстройствах аутистического спектра, церебральном параличе, синдроме Дауна и других генетических заболеваниях. Общение с дельфином активизирует организм в целом и мозг в частности. Другим эффектом дельфинотерапии является гидромассаж внутренних органов и кожи, который достигается за счет зоны турбулентности, которую создают дельфины при движении. Таким образом, исследователи фиксируют комбинирование положительных эффектов ДТ. Однако, результаты ДТ подтверждались преимущественно клиническими наблюдениями.
Особенно популярны исследования влияния ДТ на состояния детей с расстройствами аутистического спектра. В исследованиях показаны такие результаты, как повышение уровня серотонина, норадреналина, ГАМК, дофамина и мелатонина, естественным следствием чего становится улучшение сна и нормализация циркадного ритма. Таким образом, в работе доказано влияние метода на нейрогуморальную систему организма, его нормализацию. Однако влияние метода ДТ у больных ДЦП на концентрацию нейротрофических факторов изучено недостаточно.
Целью настоящей работы стало изучение влияния дельфинотерапии на двигательные возможности, эмоциональный статус и уровень нейротрофических факторов у больных ДЦП.
Материал и методы
Исследование проводилось на базе дельфинотерапии в научно-исследовательском центре «Государственный океанариум» в крытом морском бассейне на базе санатория Министерства обороны «Крым» в пгт. Партенит. Клинико-лабораторное исследование проведено в соответствии с протоколом, рассмотренным и одобренным комитетом по биоэтике. Под наблюдением находилось 24 ребенка мужского и женского пола – основная группа (ОГ), в возрасте от 6 до 12 лет (средний возраст 8,3±1,2лет) с диагнозом ДЦП, который был установлен в соответствии с критериями МКБ-10. От родителей или законных представителей всех детей получено информированное согласие на участие в данном исследовании. Контрольную группу (КГ) составили 18 детей, прошедших санаторно-курортное лечение. Все исследованные группы репрезентативны по возрасту и полу.
Все больные находились на санаторно-курортном лечении. В курс лечения входили процедуры общего (пеллоидотерапия, гидрокинезотерапия в бассейне) и местного (электростимуляция мышц, магнитотерапия, массаж) воздействий. Так же, со всеми пациентами проводилась лечебная гимнастика.
В ОГ занятия проводили в закрытом бассейне с морской водой температурой 25-28 градусов.
Сеансы проводятся в игровой форме и состоят из двух частей: «сухой» — на платформе и «водной» — непосредственно в бассейне. Продолжительность «сухой» и «водной» частей и их порядок могут различаться. Терапевт составляет индивидуальную программу, исходя из особенностей развития ребенка и поставленных задач. Программа занятия состояла из нескольких частей. Введение и приветствие: установление контакта между ребенком, дельфинотерапевтом и дельфином. Игра: контакт ребенка с дельфином углубляется с помощью игры. Водная часть: контакт с дельфином в водной среде, во время которого осуществляется интенсивное сенсорное, двигательное и ультразвуковое воздействие. Прощальная часть: окончание процесса ДТ, прощание с дельфином. Все дельфины (Черноморская афалина (Tursiopstruncates ponticus) – подвид одного из них, большого, или бутылконосого, дельфина (Tursiops truncates)) женского пола, в возрасте от 5 лет, специально подготовлены для занятий и помогают заинтересовать и мотивировать ребенка к выполнению заданий.
Курс ДТ состоит из подготовительной и основной частей, подготовительная часть включает 4 занятия, а основная — 6 занятий, каждое занятие подготовительной части проводят на помосте, осуществляют знакомство ребенка с дельфином в игровой форме, выполнение на помосте упражнений на расслабление мышц, на сопротивление, на улучшение равновесия и двигательной координации, на ловкость и внимательность, каждое занятие основной части заключается в работе с дельфином в воде, причем первый этап занятия включает в себя постепенное привыкание пациента к воде в течение пяти минут, при этом тренер держит пациента возле поручня, придерживая его за грудной и поясничный отделы позвоночника, а пациент выполняет активные движения в суставах конечностей в условиях меньшего воздействия гравитации, далее проводят работу пациента и дельфина, включающую поглаживание и обнимание дельфина, захват и удержание руками плавников дельфина, совместное катание на дельфине с тренером, удерживаясь руками за спинной плавник, а ногами за хвостовой отдел. Второй этап занятия включает отдых в воде в течение пяти минут, проведение стабилизации дыхания, пациент при этом удерживается за поручни и находится в вертикальном положении, выполнение тренером пассивных движений в конечностях, направленных на расслабление, выход из воды, снятие гидрокостюма, сухое обтирание. Для пациентов со спастическим гемипарезом длительность занятия подготовительной части составляет 15 минут, а продолжительность занятия основной части – 30 минут. Для пациентов со спастическим тетрапарезом длительность занятия подготовительной части составляет 25 минут, а продолжительность занятия основной части – 40 минут.
Всем пациентам проводилось комплексное обследование. Степень выраженности пареза – по пятибалльной шкале, степень спастичности мышц оценивалась по шкале Эшуорта. Шкала функционирования верхних конечностей MACS позволяет классифицировать манипуляторную деятельность рук детей с ДЦП от 4 до 18 лет в соответствии с возрастными особенностями. Самооценка эмоциональных состояний и степени бодрствования изучалась по методике, разработанной А. Уэссманом и Д. Риксом. Оценку изменения уровня нейротрофических факторов (НТФ) проводили до и после реабилитации от каждого пациента получали образцы венозной крови, стабилизированной K3-EDTA. Плазму крови отделяли центрифугированием при 1000 g в течение 10 мин и хранили в низкотемпературной морозильной камере (-70ºС) не более 2 месяцев. Концентрацию НТФ в образцах плазмы крови пациентов определяли методом иммуноферментного анализа с помощью набора реагентов SEA011Hu (Enzymelinked immunosorbent Assay Kit For BrainDerived Neurotrophic Factor) компании Cloud-Clone Corp. (USA) в соответствии с инструкцией производителя. Проводился анализ изменений в крови: фактор роста фибробластов (FGF).
Результаты и обсуждение
Данные первичного клинического осмотра определили высокий уровень спастичности мышц (3,06±0,15), что характеризовалось как значительное повышение мышечного тонуса, резко ограничивающее активные движения в суставах, однако пассивно возможно добиться полного объема движений в суставе. Патологическую картину двигательных ограничений, связанных со спастичностью отдельных мышечных групп усиливало снижение силы антагонистов (2,36±0,12).
Таким образом, у детей, включенных в обследование, двигательные нарушения характеризовались как тяжелые. Пациенты самостоятельно не передвигались, при наличии сопровождающего передвижение было возможным. Шаг был короткий, приставной с тенденцией к перекресту ног на уровне коленных суставов, колени присогнуты. Опора осуществлялась преимущественно на передневнутренний отдел стопы, без переката. Захват предметов был также нарушен, по шкале MACS составил 3,76±0,05 уровень. Ребенок мог удерживать предмет с трудом, нуждался в помощи постороннего. Захват предметов был замедлен, качество действия плохое. Ребенок нуждался в постоянной помощи и адаптирующем оборудовании, даже для частичного выполнения задания. Таким образом, двигательные нарушения, выявленные при клиническом осмотре как в верхних, так и нижних конечностях резко ограничивали самостоятельные действия ребенка, снижали его реабилитационный потенциал. Нахождение ребенка постоянно в определенном вынужденном положении, ограничение в общении, играх со сверстниками приводили к нарушениям в эмоционально-волевой сфере.
Анализ самооценки эмоциональных состояний и степени бодрствования, по методике разработанной А. Уэссманом и Д. Риксом покойствие — тревожность» средний балл составил 3,16±0,06. Ребенок был неуверенный, боялся всего нового, любых предлагаемых к выполнению задач. При этом в блоке «Энергичность-усталость» средний балл составил 2,15±0,04. Неинициативный, пассивный, инертный, безынициативный, вялый, апатичный, безразличный, медлительный- характеризовали состояние энергетического баланса. В результате ребенок больной ДЦП был беспомощен (блок чувство беспомощности- 3,24±0,06 балла), подавлен своей слабостью и недостатком способностей. При таком психоэмоциональном состоянии добиться адекватной активности ребенка не представлялось возможным.
Все проводимые реабилитационные мероприятия проводились пассивно со стороны больного, без активного участия и заинтересованности в успехе восстановительного лечения. В результате эффективность санаторно-куротного лечения была незначительной. Все показатели, характеризующие двигательный потенциал в КГ показали положительную динамику, однако изменения были статистически недостоверны (р>0,05).
Заключение
Реабилитация больных с ДЦП представляет собой многолетний, постоянный процесс. Существует множество различных методов и подходов к развитию возможностей ребенка, его социальной адаптации. Органическое поражение ЦНС в клинической картине выражается в уникальном сочетании разнообразных патологических синдромов: двигательных нарушений, интеллектуально-мнестических, речевых расстройств и других. Поэтому в настоящее время преобладает мультидисциплинарный подход к реабилитации. Локально-ориентированные методики сочетаются между собой, при этом они должны приводить к увеличению выраженности и продолжительности положительных эффектов. Так, снижение спастичности с помощью локальных воздействий на мышцы в сочетании с роботизированными методами выработки нового двигательного стереотипа приводят к формированию социально-бытовой самостоятельности ребенка. Однако только лишь снижение мышечного тонуса может привести к его обездвиженности и исчезновении ранее наработанных навыков. Таким образом, поиск наиболее оптимальных сочетаний различных методик является актуальной проблемой. Кроме того, учитывая, что сам процесс реабилитации достаточно монотонный процесс и результаты не всегда достигают желаемого уровня, происходит своеобразное «выгорание» пациента, потеря интереса и веры в успешность выработанной тактики. Данное положение особенно актуально в детской практике. Для ребенка положительный эмоциональный настрой, желание заниматься, является важнейшим условием результативности выбранного курса.
Отинов М. Д.
Крымский журнал экспериментальной и клинической медицины 2023, т. 13, № 1
21.06.2023