Сложная задача в педиатрии: сочетание атопического дерматита и витилиго

Атопический дерматит – один из самых распространенных дерматозов во всем мире. Известно, что он часто может сочетаться со множеством аутоиммунных заболеваний. Одной из таких коморбидностей является витилиго. Это сочетание чаще всего встречается именно в детской практике, поскольку для обоих заболеваний характерен ранний дебют. Показано, что раннее начало витилиго и большая площадь поражения кожи связаны с более высокими шансами развития атопического дерматита. Патогенез витилиго характеризуется измененным иммунным ответом, также присутствуют генетические факторы. Показано, что некоторые из этих механизмов являются общими с патогенезом атопического дерматита, но требуется дальнейшее изучение.

Введение

Атопический дерматит (АД), также известный как атопическая экзема, является наиболее распространенным хроническим воспалительным заболеванием кожи, который нередко сочетается с витилиго. Такое сочетание наиболее часто встречается в детской практике. На сегод- няшний день АД поражает не менее 230 млн человек во всем мире и является одним из самых распространенных кожных заболеваний. Витилиго – многофакторное заболевание, характеризующееся потерей функциональных меланоцитов, что способствует образованию очагов депигментации. Обычно витилиго начинается в детстве или в молодом возрасте: было подсчитано, что около 50% пациентов заболевают витилиго в возрасте до 20 лет и около 25% из них заболевают в возрасте до 8 лет, при среднем возрасте 4–5 лет.

Атопический дерматит

Атопический дерматит характеризуется кожным воспалением из-за аномалий врожденного иммунного ответа, а сопутствующие ему аутоиммунные заболевания возникают в результате сложной дисрегуляции врожденного и адаптивного иммунитета. Иммунологические пути могут быть общими как для атопического дерматита, так и для аутоиммунных заболеваний. Интересно, что передача сигналов TH1/TH17 была представлена как при атопическом дерматите, так и при некоторых аутоиммунных заболеваниях, включая системную красную волчанку и ревматоидный артрит. Генетическая ассоциация может быть еще одним возможным объяснением.

Зарубежный метаанализ полногеномных ассоциативных исследований, основанный на 21 тыс. случаев и 95 тыс. контролей, выявил 10 новых локусов предрасположенности к атопическому дерматиту. Все новые локусы восприимчивости были связаны с аутоиммунной регуляцией, и имелись существенные генетические совпадения с множественными аутоиммунными заболеваниями

Взаимосвязь атопического дерматита и витилиго

Систематический обзор и метаанализ, проведенные G.C. Mohan et al., продемонстрировали более высокий риск атопического дерматита у пациентов либо с витилиго (ОШ 7,82, 95% ДИ 3,06–20,00), либо с очаговой алопецией (ОШ 2,57, 95% ДИ 2,25–2,94). Однако было неясно, связан ли АД с повышенным риском развития витилиго или очаговой алопецией. Р. Acharya et al. дополнительно исследовали распространенность и заболеваемость витилиго при АД. Результаты

выявили значительную связь между АД и витилиго (ОШ 3,21, 95% ДИ 1,90–5,43).

Также был проведен анализ объединенных данных 3 опубликованных исследований, в которых сравнивались результаты между ранним (<12 лет) и поздним началом (≥12 лет) витилиго. Витилиго с ранним началом было связано со значительно более высокими шансами развития АД, чем витилиго с поздним началом (ОШ 3,54; 95% ДИ 2,24–5,63). В одном исследовании распространенность атопического дерматита была стратифицирована по площади поверхности тела с витилиго, и было обнаружено, что распространенность атопического дерматита была значительно выше у пациентов с более обширным витилиго (площадь поверхности тела > 75%).

Патогенез витилиго

Широко распространено мнение, что патогенез витилиго представляет собой искаженный иммунный ответ типа 1, важными медиаторами которого являются Т-клетки CD8+ и высвобождение ими интерферона (IFN)-γ.

С. Martins C. et al. выявили более сложную иммунную сеть при витилиго с повышенной экспрессией ответа Th2, за исключением Th1, и их комбинация может усиливать привлечение CD8+ Т-клеток в кожу. Кроме того, при витилиго была идентифицирована чувствительность генов стромального лимфопоэтина тимуса (TSLP) и интерлейкина-4 (IL-4), а также повышенный уровень IL-33 в сыворотке, все они связаны с иммунным ответом Th2. Эти результаты показывают, что витилиго имеет общие генетические и иммунные механизмы с АД, что приводит к их одновременному развитию.

Исследования патогенеза витилиго предполагают, что окислительный стресс может быть начальным событием в разрушении меланоцитов. Действительно, было обнаружено, что меланоциты пациентов с витилиго более восприимчивы к окислительному стрессу, чем у здоровых людей. Было показано, что дефицит меланина в поврежденной коже у пациентов с витилиго увеличивает фотоповреждение. В связи с этим больным витилиго обычно советуют защищаться от солнца. Однако количество исследований, которые касаются знаний, отношений и привычек пациентов с витилиго в отношении защиты от солнца, очень ограничено.

В одном зарубежном исследовании, в котором приняло участие 153 пациента с витилиго, было показано, что защитой от солнца пользуется 65% пациентов. При этом использование солнцезащитных средств было значительно выше среди пациентов моложе 18 лет.

В последнее время пристальное внимание уделяется изучению влияния видимого света на кожу. Высокоэнергетический видимый (HEV) свет (400–450 нм), относящийся к диапазону волн синего света (400–500 нм), может проникать из эпидермиса в верхнюю дерму кожи, где он может оказывать серьезное воздействие на клетки кожи. Было показано, что синий свет вызывает нарушения пигментации и, хотя клинических данных мало, может также ассоциироваться с при- знаками фотостарения. На молекулярном уровне это излучение поглощается эндогенными хромофорами кожи, такими как меланин, порфирины и опсины, тем самым индуцируя связанную с G-белком передачу сигналов и образование АФК, а также высвобождение оксида азота, провоспалительных цитокинов и ферментов, разлагающих матрикс. Активация этих путей может затем воздействовать на клеточные макромолекулы (ДНК, белки и липиды), приводя к структурным повреждениям и нарушению биологической функции. Хотя были получены противоречивые результаты из-за различий между исследованиями в источниках света и воздействии, было показано, что HEV/излучение синего света вызывают увеличение выработки и переноса меланина, способствуют дифференцировке клеток, подавляют рост клеток и даже вызывают апоптотическую гибель клеток.

Эти клеточные эффекты могут проявляться на коже в виде эритемы, пигментных изменений, морщин и в некоторых случаях фотодерматоза. При этом данное излучение может, наоборот, также оказывать благотворное воздействие – антипролиферативное и противовоспалительное. Кроме того, фототерапия синим светом была исследована в качестве

потенциального лечения при псориазе и атопическом дерматите с положительными клиническими результатами. Однако у пациентов с сочетанием атопического дерматита и витилиго повышенная инсоляция может усугублять течение витилиго. В связи с этим данной группе пациентов рекомендуется применение солнцезащитных средств.

Роль фотозащиты

Большинство современных средств фотопротекции обеспечивают защиту от UVB- (280–320 nm) и UVA- (320–400 nm) спектров излучения. Учитывая это, несомненный интерес представляет гамма средств фотозащиты, содержащие органический фильтр TriAsorB. Данный компонент представляет собой комбинированный фильтр, обеспечивающий защиту от излучения в широком диапазоне 280–500 мм. Фотозащитные свойства TriAsorB изучались на реконструированной модели эпидермиса человека. Исследования показали, что TriAsorB снижает на 95% все типы повреждений ДНК, индуцированные имитацией солнечного излучения, и защищает клетки от окислительного стресса, вызываемого не только UVA- и UVB-излучением, но и излучением синего и HEV-света. Также показано, что данная формула предотвращает апоптоз кератиноцитов, вызываемых солнечным излучением.

Заключение

Совместное течение атопического дерматита и витилиго все еще остается малоизученным вопросом современной дерматологии. Учитывая возможность негативного влияния солнечного излучения на течение витилиго, у данной группы пациентов показано использование солнцезащитных средств. Однако сочетание данных нозологий накладывает определенные ограничения на возможность применения некоторых терапевтических методов и выбор средств ухода и фотозащиты. Именно поэтому появление новых средств, способных защитить кожу от максимально широкого спектра солнечного излучения и при этом обладающих легкой текстурой и гипоаллергенным составом, актуально для использования в детской практике.

Источник: Сложная задача в педиатрии: сочетание атопического дерматита и витилиго.

Смолкина О.Ю., Красникова В.Н., Корсунская И.М.

Медицинский совет. 2022;17(12):151–155.

https://doi.org/10.21518/ms2023-183.

24.08.2023