Мультисистемный воспалительный синдром у ребёнка 6 месяцев перенесшего COVID-19
Отражены данные литературы и клиническое наблюдение мультисистемного воспалительного синдрома у ребенка шести месяцев. Изучение мультисистемного воспалительного синдрома является одной из актуальных и малоизученных проблем современной инфектологии, наблюдение и анализ течения заболевания представляют интерес для врачей различных специальностей. Представленный клинический случай демонстрирует трудности диагностического поиска, в результате которого было назначено адекватное лечение, приведшее к выздоровлению ребенка.
Введение
Появление новой коронавирусной инфекции ‒ одно из самых значимых событий в современной медицине. Изучение этого инфекционного заболевания сопровождалось как перестройкой системы здравоохранения, так и активным научным поиском новых методов диагностики и лечения. В настоящее время накоплен огромный материал, отражающий все аспекты клинических и лабораторных синдромов новой коронавирусной инфекции. COVID-19 поражает как взрослых, так и детское население, но, как правило, у детей эта нозология протекает легче и редко требуется стационарное лечение.
Но на фоне в основном нетяжелой формы болезни в научных публикациях, начиная с 2020 г., стали появляться сообщения о развитии у некоторых детей мультисистемного воспалительного синдрома (МВС), протекающего с высокой лихорадкой. По мнению большинства ученых, наблюдающих эту патологию, мультисистемный воспалительный синдром у детей («pediatric inflammatory multisystem syndrome», PIMS-TS или «multisystem inflammatory syndrome in children» ‒ в англоязычных публикациях) является подобием цитокинового шторма при COVID-19 у взрослых. Сейчас уже известны сведения более чем о 600 подобных случаев развития МВС с несколькими летальными исходами. Клинические проявления МВС в ряде случаев сходны с клиникой болезни Кавасаки, а также некоторые исследователи отмечают сходство с первичным и вторичным гемофагоцитарным синдромом. Данные синдромы обусловлены повышением активности иммунной системы, происходит значительное повышение уровней провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли, интерлейкины: 1, 2, 6, 8 и 10, гранулоцитарного колоний-стимулирующего фактора, моноцитарного хематтрактивного протеина. Одновременно увеличивается концентрация и факторов воспаления – С-реактивного белка и ферритина сыворотки. Повышение уровней этих факторов может сопровождаться развитием дистресс-синдрома и полиорганной недостаточности. Если подобное состояние быстро распознано и приняты адекватные терапевтические меры, то большинство детей выживают. Но, к сожалению, никто пока не может прогнозировать последствия перенесенного МВС.
Согласно российским и зарубежным рекомендациям определение МВС основано на шести основных показателях: педиатрический возраст, постоянная лихорадка, наличие лабораторных маркеров воспаления, проявление признаков или симптомов органной дисфункции, отсутствие альтернативного диагноза и временная связь с инфекцией COVID-19 или контакт. Согласно Российским клиническим рекомендациям при МВС лихорадка обычно высокая, длительная (до 1‒2 недель), воспаление охватывает различные органы и системы органов. В процесс вовлекаются сердечно-сосудистая система (с развитием миокардита, коронарита, перикардита, аневризм коронарных артерий), дыхательная (вплоть до развития респираторного дистресс-синдрома), почки (развитие острой почечной недостаточности), желудочно-кишечный тракт (диарея, рвота, боль в животе, поражение печени). Возможно развитие экзантемы, поражения глаз (конъюнктивит, склерит), часто наблюдаются лимфаденопатия и отечность дистальных отделов конечностей. У некоторых больных отмечают поражение центральной нервной системы. При очень тяжелом течении мультисистемного воспалительного синдрома возможно развитие шока, полиорганной недостаточности и сепсиса. Лабораторными маркерами МВС являются повышение СОЭ, прокальцитонина, лактатдегидрогиназы, трансаминаз, С-реактивного белка, повышение уровня лейкоцитов с лимфопенией, интерлейкина-6, ферритина, D-димера, тромбоцитопения, повышенный уровень натрийуретического пептида B-типа. Лечение мультисистемного воспалительного синдрома включает в себя назначение антикоагулянтов, дексаметазона, тоцилизумаба, иммуноглобулина человеческого нормального, ацетилсалициловой кислоты, антибиотиков при наличии бактериальных осложнений. В настоящее время не до конца изучены все аспекты развития этого тяжелого проявления болезни, нет однозначного ответа на вопрос, является МВС осложнением или проявлением новой коронавирусной инфекции, но известно, что другие коронавирусы могут провоцировать развитие болезни Кавасаки у детей.
Таким образом, изучение мультисистемного воспалительного синдрома является одной из актуальных и малоизученных проблем современной инфектологии, наблюдение и анализ течения заболевания представляют интерес для врачей различных специальностей. Представленный клинический случай демонстрирует трудности диагностического поиска, в результате которого было назначено адекватное лечение, приведшее к выздоровлению ребенка.
Проведен анализ истории болезни ребенка (УФ 003-У), госпитализированного в Пензенский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи в январе 2023 г., с мультисистемным воспалительным синдромом. Больной М., шесть месяцев, находился на стационарном лечении с 10.01.2023 по 03.02.2023 (24 койко дня). Поступил в боксированное отделение 10.01.2023 с жалобами (со слов мамы) на фебрильную температуру тела, малопродуктивный кашель и общую слабость. Данные эпидемиологического анамнеза: дядя пациента (с которым был контакт) перенес COVID-19 за 2‒3 недели до заболевания ребенка. Из анамнеза известно, что заболел остро 09.01.2023 утром, когда повысилась температура тела до 39 °С, осмотрен участковым педиатром и назначено лечение: ибупрофен, свечи виферон, фенистил, лизобакт; 10.01.2023 температура сохранялась на фебрильных цифрах, отказывался от еды. Осмотрен ЛОР-врачом 09.01.2023: патологии не выявлено; 10.01.2023 в связи с фебрильной температурой вызвали бригаду СМП, от предложенной госпитализации отказались.
В этот же день повторно осмотрен педиатром, к лечению добавлены орошение зева растворами антисептиков, кипферон в свечах ректально; 10.01.2023 в 15:00 мама отмечает однократную рвоту, обильную, съеденной пищей, в последующие часы ‒ позывы на рвоту. Повторно вызвали СМП, доставлен в приемное отделение ГБУЗ ПОКЦ СВМП.
При поступлении состояние средней степени тяжести. В сознании. Ребенок вялый, капризный. Менингеальных симптомов на момент осмотра нет. Кожные покровы обычной окраски, отеков нет. На лице, туловище, верхних и нижних конечностях пятнисто-розеолезные элементы сыпи, умеренно зудящие. Большой родничок 2×2 см, на уровне костных краев. Тургор кожи снижен. Кожная складка расправляется за 1 с. Слизистые суховатые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Зев умеренно гиперемирован. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Сатурация ‒ 99 %. ЧДД ‒ 28/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. АД ‒ 90/60 мм рт. ст., ЧСС ‒ 148/мин. Живот мягкий, безболезненный, при пальпации урчит. Печень + 1,5 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Со слов мамы: стул разжиженный, кашицей, без патологических примесей. Симптомов раздражения брюшины на момент осмотра нет. Диурез достаточный. За время нахождения в стационаре отмечались ежедневные подъемы температуры до фебрильных цифр (до 39‒40 °С), отмечались высыпания на 2-й, 3-й день болезни по типу крапивницы (зудящая экзантема), беспокоил кашель (сначала сухой, грубый, затем влажный, малопродуктивный).
В стационаре были проведены лабораторные и инструментальные исследования, получены следующие данные: ПЦР на коронавирус (ребенка и матери), ПЦР на вирусы гриппа А и В ‒ отрицательный результат; мазок на ПЦР из зева/носа на респираторные вирусы ‒ выявлена РНК респираторно-синтициального вируса (RS-вируса).
Газовый состав крови от 11.01.2023 и 15.01.2023: Nа ‒ 138,5‒137,4 ммоль/л, Сl – 101,6‒104,7 ммоль/л, Са – 1,308–1,177 ммоль/л, К – 4,55‒3,76 ммоль/л. Анализ крови на прокальцитонин: 0,31‒0,1‒0,06 нг/мл. Анализ крови на ферритин: 291,8‒230,5‒ 200,2 нг/мл. Анализ крови на D-димер: 2119‒1729 нг/мл. Анализ крови от 21.01.2023: тропонин <0,1 нг/мл, КФК <2,0 ед/л, миоглобин <20,0 мкг/л, ИЛ ‒ 6‒1,3 пг/мл, натрийуретический пептид B-типа NTproBNP ‒ 19,6 пг/мл. Группа крови, резус-фактор и фенотипирование от 16.01.2023: AB(IV)Rh+ CeDEeK ‒ отрицательный. Кровь на стерильность от 23.01.2023, 25.01.2023, 26.01.2023: отрицательная.
Методом ИФА исследована кровь на антитела к вирусу Эпштейн ‒ Барр, цитомегаловирус, вирусные гепатиты В и С, герпес-вирусы 1-го и 2-го типов, Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae ‒ результаты отрицательные. Методом ПЦР также не обнаружены нуклеиновые кислоты вирусов Эпштейн ‒ Барр, цитомегаловируса, вирус герпеса 6-го типа. В клинических анализах мочи однократно обнаружены бактерии (++), лейкоциты 4‒6 в поле зрения. Исследование испражнений методом ПЦР на шигеллы, кампилобактер, сальмонеллы, эшерихии (ЕIЕС, EAgEC, ЕРЕС), аденовирус, ротавирус, астровирус, норовирус также не дало положительных результатов.
При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости выявлена гепатоспленомегалия, при выполнении ЭХО-КТ убедительных данных за дилатацию коронарных артерий не выявлено. Рентгенологическое исследование органов грудной полости ‒ без патологии.
Пациенту было проведено следующее лечение: антибактериальная терапия (цефтриаксон, меропенен), сорбенты, иммуномодулирующая терапия (виферон), дезинтоксикационная терапия кристаллоидами, противогрибковые препараты. Несмотря на проводимое лечение сохранялась лихорадка, воспалительные изменения в анализах крови.
Высказано предположение о развитии у ребенка мультисистемного воспалительного синдрома на основании критериев этой нозологической формы (длительная лихорадка >38 °С, нейтрофилез, лимфопения, анемия, повышение СОЭ, высокий уровень СРБ, D-димера, ферритина, наличие дыхательной дисфункции (кашель), дисфункции почек, дисфункция пищеварительной системы (повторная рвота, гепатоспленомегалия), поражение кожи (пятнисто-розеолезные элементы сыпи), контакт с больным коронавирусной инфекцией (анализ на COVID-19 отрицательный)). В комплекс лечения добавлены иммуноглобулин человека нормальный (двукратно) и дексаметазон в/в. Отмечена быстрая положительная динамика ‒ снижение температуры, купирование кашля, тенденция к нормализации лабораторных показателей. Выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового педиатра, ревматолога, гематолога.
Заключение
Таким образом, ребенку был выставлен диагноз: «Острая респираторно-синтициальная вирусная инфекция, тяжелой степени тяжести. Мультисистемный воспалительный синдром. Контакт по коронавирусной инфекции» с учетом клинических и лабораторных особенностей. Своевременно поставленный диагноз и назначение препаратов иммуноглобулина позволили купировать воспалительные изменения и вылечить ребенка.
Появление новых заболеваний требует от врачей, и, прежде всего, врачей первичного звена, знания клинических и эпидемиологических особенностей новых болезней, постоянного вдумчивого мониторинга всех проявлений, наблюдаемых у больных, изменение привычных схем обследования пациентов с включением новых современных лабораторных и инструментальных методов исследования, проведения тщательного, порой очень трудного дифференциального диагноза и использования адекватных мер лечения.
Источник: Мультисистемный воспалительный синдром (клиническое наблюдение)
Елисеева А. Р., Ончина В. С., Никольская М. В., Воробьева Е. А., Григорьева А. К.
Вестник Пензенского государственного университета. 2023. № 2. С. 3‒8.
https://vestnik.pnzgu.ru/files/vestnik.pnzgu.ru/vestnik_2_23(1).pdf
28.08.2023