Проблемы реабилитации детей с доброкачественными опухолями центральной нервной системы и оценки ее эффективности
Рассматривается проблема выявления и коррекции последствий перенесенного лечения у детей с доброкачественными опухолями центральной нервной системы после завершения специального лечения и оценки эффективности их реабилитации по программе центра в сравнении со стандартной практикой их восстановительного лечения в рамках обязательного медицинского страхования в условиях специализированного стационарного реабилитационного отделения. Предлагаемая программа может быть применена в других реабилитационных центрах, занимающихся данной патологией. Показано ее преимущество в сравнении с использованием стандартного подхода к реабилитации.
Ведение:
Опухоли центральной нервной системы (ЦНС) у детей являются самыми распространенными в мире новообразованиями после лейкозов и лимфом, составляя в России около 4 на 100 000 детского населения, что, в принципе, сопоставимо с мировыми данными: США — 5.95 на 100 000, Япония — 3.61 на 100 000, Великобритания — 4 на 100 000. Однако в реальности цифры в России могут быть выше, приближаясь к показателям США, учитывая то обстоятельство, что в официальную статистику в нашей стране, собираемую Российским Центром информационных технологий и эпидемиологических исследований в области онкологии, попадают только те новообразования ЦНС, которые имеют степень злокачественности (grade) от II до IV (кодируемые по МКБ-10 в разделе С71-72). А доброкачественные опухоли (grade I, код по МКБ «D») в официальную статистику не входят, т.к. их по существующим законам такие опухоли обязаны учитывать только хирурги, которые в отличии от онкологов не обязаны передавать информацию в упомянутый выше центр. При этом по данным международных исследований доля таких опухолей в детской популяции составляет около 32%.
Особенностью лечения доброкачественных опухолей ЦНС у детей является использование тех же методов, что и при лечении опухолей более высокой степени злокачественности – не только операция, но и лучевая терапия, химиотерапия, а в последние годы и таргетная терапия. Применение современных методов терапии приводит к тому, что более 90% таких пациентов имеют стойкую ремиссию или стабилизацию болезни при длительных сроках наблюдения.
Пациенты с кодом доброкачественного новообразования ЦНС (D) в нашей стране нигде специально не регистрируются, и поэтому их точное количество неизвестно. Наблюдаются такие дети чаще всего в хирургических стационарах и попадают в поле зрения онкологов только при прогрессирующем течении болезни, таким образом выпадая из катамнеза и получения адекватной реабилитационной помощи.
На основе междисциплинарной оценки суммарного вклада биологических, нейропсихологических и социальных факторов в актуальное состояние детей проводится выявление наиболее чувствительных индикаторов, позволяющих дифференцированно управлять реабилитационным процессом каждого пациента и вносить в него соответствующие индивидуальные коррективы.
Цель исследования:
Сравнить клиническую эффективность метода индивидуализированной реабилитации детей с доброкачественными опухолями после завершения специального лечения и стандартной реабилитации для пациентов с аналогичной патологией, получающих ее в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС) при помощи инструмента оценки нарушений функций и ограничения деятельности («шкалы» Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья — МКФ) с целью оптимизации управления процессом медицинской реабилитации.
Материалы и методы исследования:
На реабилитационной базе НМИЦ ДГОИ им. Рогачева (ЛРНЦ «Русское поле») в 2016-2022 годах было обследовано 219 детей с доброкачественными (grade I) опухолями ЦНС после завершения специального лечения. 105 из них получали реабилитационное лечение в течение 32 дней по индивидуализированным протоколам с этапом всестороннего диагностического обследования специалистами до и после реабилитацию процесса, а 114 детей получали реабилитацию по стандартам ОМС в течение 14 дней на основании анамнестических данных с места жительства (выписок и результатов обследования, предоставленных специалистами на местах).
В эпидемиологическом плане и гистологически группы сопоставимы, преобладали пилоидные астроцитомы, хотя в группе сравнения несколько выше был процент ганглиоглиом. Обращает на себя внимание высокий процент (практически две трети) пациентов с остаточной опухолью в стадии стабилизации болезни после завершения специального лечения – 75,1% и 73,9% соответственно.
По объему лечения расхождение тоже не было существенно значимым, хотя в исследуемой группе было меньше пациентов, получавших таргетную (молекулярно-направленную) терапию.
У одного пациента из контрольной группы на фоне пребывания в реабилитационном отделении выявлена прогрессия заболевания (продолженный рост опухоли – пилоидной астроцитомы базальных ядер справа), что привело к переводу в хирургический стационар.
При поступлении в стационар проводится бинаправленная (ретро- и проспективная) оценка состояния здоровья и опухолевого процесса любого пациента. Ретроспективная оценка связана с изучением анамнеза и выписок о состоянии здоровья с места жительства (в основном используется в группе ОМС из-за коротких сроков пребывания, не позволяющих тратить драгоценное время на дообследование). Проспективные исследования максимально применяются в исследуемой группе, причем проводятся они как до начала реабилитации, так и в процессе ее, и обязательно по окончании. Таким образом, в группе, получающей реабилитацию в рамках ОМС, из-за ограниченности времени упор делается на максимально возможное количество дней, посвященных реаблитационным мероприятиям, а диагностический этап является мнималистичным. Однако работа над реабилитационным диагнозом, реабилитационным прогнозом и оценкой успешности реабилитации (достижением цели по всем доменам) проводится во всех группах. Основной задачей является уменьшение степени тяжести нарушений функций и ограничения деятельности (капаситета и реализации возможностей) в используемых доменах по модифицированной шкале Рэнкина (МШР) или суммарный балл по «шкале МКФ».
Результаты исследования и их обсуждение:
Хотя морфологическое развитие центральной нервной системы (ЦНС) у детей завершается к концу второго года жизни, окончательное созревание структур продолжается до 12 лет и даже далее (миелинизация, развитие моторной и сенсорной координации, становление интеллектуальных способностей). Причем имеет значение не только те нарушения, которые возникают непосредственно во время терапии основного заболевания, но и дальнейшее развитие структур и функций ЦНС, проходящих на фоне сформировавшихся дефицитов.
Оценку тяжести отдаленных последствий перенесенного лечения проводили по шкале CTC NCI 2.0, которая наиболее удобна их всего семейства шкал CTC тем, что имеет нулевую степень токсичности, позволяющую оценить не только количество пациентов имеющих патологию, но и тех детей, которые на момент обследования проблем со стороны органов и систем не имеют. Все последующие шкалы от нулевой токсичности отказались. Таким образом, grade 0 – отсутствие симптомов; grade I – легкая – бессимптомное течение или выявляется только при специальной диагностике; не показано лечение; grade II — умеренная – видимые, не угрожающие жизни симптомы, не требующие лечения или госпитализации; grade III – тяжелая – выявленные симптомы требуют медикаментозного лечения, госпитализация не требуется; grade IV – опасная – необходимо срочное вмешательство или хирургическое лечение.
Наиболее тяжелые и частые нарушения в обеих группах со стороны нервной системы. Так же проблемными являются нарушения со стороны органов зрения, опорно-двигательного аппарат, желудочно-кишечного тракта и эндокринной системы. При чем, в связи с лучше поставленной диагностикой в исследуемой группе эти нарушения выявляются чаще.
Все исследованные в обоих группах функции синхронно изменены в сторону снижения. Наиболее выражены изменения в сфере рабочей памяти и количестве ошибок в рабочей памяти.
Все выявленные нарушения и проблемы (домены) до и после реабилитационных мероприятий в обеих группах оценивались по модифицированной шкале Рэнкина (суммарной шкале МКФ).
Улучшение в исследуемой группе зафиксированы 95% пациентов, а в группе сравнения только у 81% пациентов. Таким образом можно констатировать превосходство реабилитации в исследуемой группы более, чем на 10%. Долгосрочная выживаемость детей с новообразованиями ЦНС низкой степени злокачественности при использовании современных медицинских технологий достигает более 90 процентов, поэтому раннее выявление и адекватная коррекция отдаленных осложнений терапии, вызывающих в том числе ранние смерти, вторые опухоли, дисфункции нервной, кардио-респираторной, эндокринной системы, когнитивные нарушения, жизненно необходимы для снижения общего уровня инвалидности и улучшения качества жизни у этих детей.
Для повышения качества социального функционирования детей, перенесших онкологические заболевания представляется наиболее целесообразным контроль физического развития, нутритивного статуса и психосоциального состояния ребенка и его семьи.
Выводы:
Доброкачественный характер опухоли не является залогом более легких течения и степени выраженности отдаленных эффектов противоопухолевого лечения.
Недостаточное внимание со стороны узких специалистов по месту жительства ребенка приводит к поздней диагностике и началу коррекции отдаленных последствий противоопухолевого лечения, что в свою очередь наносит вред здоровью ребенка и ведет к ухудшению качества его жизни.
Индивидуализированный подход к реабилитации с оценкой эффективности по МКФ позволяет более эффективно корректировать последствия противоопухолевого лечения, что жизненно необходимо для снижения общего уровня инвалидности и улучшения качества жизни в этой растущей популяции.
Бородина И.Д., Харчиков Д.В.
Национальная ассоциация ученых (НАУ) # 87, 2023
DOI: 10.31618/nas.2413-5291.2023.2.87.712
25.09.2023