Течение гомозиготной метгемоглобинемии у девочки двух лет
Обоснование
Метгемоглобинемии — группа заболеваний, обусловленных различными факторами с увеличением содержания метгемоглобина (MetHb) в крови свыше физиологической нормы (> 2% от общего количества гемоглобина (Hb)). В представленном наблюдении причиной развития метгемоглобинемии является врожденный дефицит никотинамидадениндинуклеотид-гидрогеназы-цитохром-b5-редуктазы (NADH-CYB5R).
Впервые о данном заболевании упоминалось более века назад. Существует три эндемичных очага метгемоглобинемии: среди индейцев и эскимосов на Аляске и в Якутии.
Целью описания клинического случая является демонстрация сложности диагностики данного заболевания вследствие неспецифичности клинических проявлений.
Клинический пример
О пациенте. 11 февраля 2017 г. в приемное отделение обратились родители девочки 2 лет 10 мес в связи с травмой в области теменной кости — ребенок госпитализирован в нейрохирургическое отделение.
Из анамнеза известно, что ребенок от шестой беременности, протекавшей на фоне угрозы прерывания с 19-й нед, первых родов. Раннее развитие по возрасту.
Аллергоанамнез отягощен — кожная сыпь при употреблении препаратов, содержащих лактозу, сахарозу; ларингоспазм на пыльцу, шерсть.
Выполнена компьютерная томография — перелом левой теменной кости, без значительного смещения отломков, данных за наличие внутричерепных кровоизлияний, участков ушибов и другой структурной патологии головного мозга не получено. Показаний для оперативного вмешательства не было, лечение консервативное. Однако при обследовании выявлен высокий уровень MetHb — 42%.
При подробном опросе на предмет жалоб на цианоз лица и акроцианоз выяснилось, что данные симптомы появились весной в возрасте двух лет после перенесенной респираторной инфекции. Ребенок был обследован, причину цианоза связывали с возможной респираторной патологией (бронхиальная астма?). Со слов матери, на фоне ингаляции бронхолитиками цианоз уменьшался. Летом до госпитализации находилась в деревне, где отсутствовал контроль за питанием — употребляла в пищу продукты «с земли». В относительно свободном доступе находились азотистые удобрения (по типу кальциевой селитры) и инсектициды (от колорадского жука), используемые на дачном участке с целью повышения урожайности. Переведена в отделение гематологии для обследования и лечения.
Физикальная диагностика
Состояние ребенка среднетяжелое. В сознании, активна, на осмотр реагирует адекватно. Обращают на себя внимание цианотичные кожные покровы, чистые от инфекционных и аллергических высыпаний, умеренно влажные. В левой теменной области припухлость. Слизистые оболочки цианотичные, влажные, чистые от высыпаний. Зев не гиперемирован. Аускультативно дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные. Частота сердечных сокращений — 150 уд./мин. Живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой и поверхностной пальпации во всех отделах. Размеры печени и селезенки в пределах возрастной нормы. Неврологическая и менингеальная симптоматика отсутствует.
Предварительный диагноз
По данным физикального (выраженный цианоз) и лабораторного (метгемоглобин 42%) исследований выставлен предварительный диагноз — метгемоглобинемия.
Диагностические процедуры
По результатам лабораторных исследований: эритроцитоз (эритроциты — 6,2 × 1012/л), Hb — 162 г/л, метаболический компенсированный ацидоз (pH 7,33, избыток оснований (BE) — 9 ммоль/л, HCO3 — 16,8 ммоль/л), MetHb — 39,7%. По данным эхокардиографии диагностированы дефекты межпредсердной перегородки — 2,2 и 3,4 мм, гемодинамически незначимые. Проведена
диагностика на определение активности цитохром-b5-редуктазы, основного фермента метаболизма гемоглобина, — активность равна 0 (при норме 2,2–4,5%), что свидетельствует о гомозиготном состоянии гена CYB5R3, кодирующего фермент NADH-CYB5R. Также проведено исследование коэффициента Бетке 1 (N > 1,25), Бетке 2 (N > 2,8), которые являются маркерами патологического гемоглобина М. Были получены отрицательные результаты, что свидетельствует о его отсутствии.
Клинический диагноз
Основной диагноз: «Метгемоглобинемия гомозиготная». Сопутствующий диагноз: «Перелом левой теменной кости без смещения отломков. Врожденный порок сердца: дефект межпредсердной перегородки».
Дифференциальная диагностика
По клиническим симптомам метгемоглобинемию в данном случае следует дифференцировать с бронхиальной астмой в связи с наличием отягощенного аллергоанамнеза (ларингоспазм на пыльцу, шерсть) и купированием цианоза после ингаляций бронхолитиками,
а также с другими патологиями бронхолегочной системы, приводящими к развитию дыхательной недостаточности.
Дифференциальную диагностику также следует проводить с врожденными пороками сердца с обеднением малого круга кровообращения: тетрадой Фалло, транспозицией магистральных артерий, общим артериальным стволом и т.д.; внутри нозологии — с приобретенной метгемоглобинемией, врожденной гетерозиготной метгемоглобинемией, с другими заболеваниями крови —сульфгемоглобинемией, карбоксигемоглобинемией и другими гемоглобинопатиями.
Медицинские вмешательства
Хирургические вмешательства не проводились. Диагностические вмешательства описаны выше.
Динамика и исходы
Назначена этиотропная терапия аскорбиновой кислотой по 500 мг 1 р/сут, которая является восстановителем MetHb. При определении кислотно-щелочного состояния крови через 10 дней после поступления наблюдалась положительная динамика — уменьшение уровня MetHb с 42 до 26,9%. Выписана на амбулаторное лечение с постоянной терапией аскорбиновой кислотой в дозировке 250 мг 1 р/сут курсами по 2 нед в месяц.
Также обследован сибс 10 мес на наличие врожденной метгемоглобинемии — по результатам выявлена сниженная активность фермента, что свидетельствует о гетерозиготной мутации, однако клинические проявления отсутствуют.
Прогноз
При данном заболевании прогноз благоприятный при соблюдении режима приема препарата (аскорбиновой кислоты).
Обсуждение
Существует иной взгляд на лечение гомозиготной метгемоглобинемии — с помощью метиленового синего с внутривенным введением препарата в первоначальной дозировке 1–2 мг/кг. Кроме того, ряд авторов считают, что специфическая терапия аскорбиновой кислотой или метиленовым синим показана пациентам с выраженной клинической симптоматикой и пациентам
с патологией со стороны внутренних органов.
Авторы данной статьи придерживаются мнения о необходимости постоянного лечения с использованием восстановителя метгемоглобина — аскорбиновой кислоты.
Заключение
Данный клинический случай демонстрирует сложности диагностики метгемоглобинемии на всех уровнях системы оказания медицинской помощи вследствие неспецифичности и скудности симптоматики. Проявления зависят от уровня метгемоглобина в крови — от бессимптомного течения до развития комы. В данном случае диагноз метгемоглобинемии был установлен случайно при обследовании в связи с травмой. Тем не менее, врачам следует проявлять клиническую настороженность в отношении длительного изолированного цианоза при отсутствии сердечной патологии, так как при своевременно начатом лечении можно избежать серьезных осложнений.
Источник: Течение гомозиготной метгемоглобинемии у девочки двух лет.
Малюгина М.С., Лаврова Д.А., Матвеева Е.А.
Педиатрическая фармакология. 2023;20(1):56–58.
https://doi.org/10.15690/pf.v20i1.2526
22.09.2023