Новые возможности профилактики остеопении у недоношенных детей

Минерализация костей у недоношенных детей при рождении значительно меньше, чем у доношенных, что представляет собой риск развития такого частого осложнения, как остеопения недоношенных. Несмотря на совершенствование подходов к нутритивной поддержке и стандартному уходу, остеопения все еще остается проблемой, с которой сталкивается не менее 20% недоношенных детей, выписанных из стационаров. В данной статье представлен систематический обзор современных доказательств, касающихся влияния ранней физической активности и массажа на профилактику и лечение остеопении у данной группы пациентов.

В связи с улучшением качества оказания помощи детям, родившимся ранее 37 недель гестации, по всему миру регистрируются большие успехи выживаемости таких новорожденных. Однако перед специалистами всех педиатрических специальностей актуальным и важным вопросом остается улучшение качества жизни недоношенного ребенка после выписки из стационара. Остеопения недоношенных является одной из частых патологий в данной популяции, что представляет особую клиническую значимость при организации неонатологической и педиатрической помощи. Современные тенденции в изучении данного заболевания открывают

возможности не только улучшения исходов, путем влияния на развивающий уход и оптимальную нутритивную поддержку, но и новые подходы к организации физической активности уже в период пребывания в стационаре.

Проведен систематический поиск опубликованных исследований в биомедицинских базах PubMed, Scopus по изучению остеопении новорожденных. В качестве приоритетных рассматривались рандомизированные контролируемые исследования, метаанализы, систематические обзоры, качественные исследования. Критерием включения вышеперечисленных исследований считались следующие критерии: период с 1994 по 2020 гг., участие в исследовании новорожденных, имеющих гестационный возраст менее 37 недель, данные об инструментальных исследованиях и биохимических маркеров, оценивающих метаболизм костной ткани.

В 1995 г. Moyer-Mileur et al. изучали эффекты пассивной двигательной активности у 13 детей со сроком гестации при рождении 28 недель. Пассивные упражнения были начаты в возрасте 2 недель жизни, а их продолжительность составляла 28 дней. Согласно результатам однофотонной абсорбциометрии, у детей, получавших пассивные двигательные упражнения, по сравнению с контрольной группой, произошло увеличение костной массы на 33%. На основании полученных результатов уже тогда авторами был сделан вывод о пользе ежедневной физической активности у детей, рожденных раньше срока, при условии потребления питательных веществ в соответствие с физиологическими потребностями.

Большинство опубликованных исследований придерживаются данного протокола упражнений по Moyer — Mileur, где в течение 4 недель проводятся занятия длительностью от 5 до 10 мин в день, но перед учеными долгое время оставался открытым вопрос, достаточен и оптимален ли такой подход по частоте и времени начала вмешательства?

В свою очередь, Aly et al.  в рандомизированном двойном слепом исследовании сделали вывод о том, что массаж и физические упражнения действительно улучшают процессы костеобразования, но не влияют на эффект снижения резорбции костной ткани. Большее увеличение кости было связано с образованием щелочной фосфатазы и снижением дезоксипиридинолина в моче после ежедневных пассивных движений с легкой компрессией сустава у недоношенных детей с гестационным возрастом ≤ 35 недель. Такие тренировки у недоношенных детей привели к увеличению маркеров костного метаболизма на 20–40%, что подчеркивает важность применения упражнений для костеобразования в критические периоды быстрого развития костей.

Также авторами было проведено рандомизированное проспектовое исследование по протоколу Moyer — Mileur (пассивные движение с сжатием конечностей) у недоношенных детей с ОНМТ о влиянии физической активности на маркеры костного метаболизма. Было отмечено, что у детей с ОНМТ по сравнению с контрольной группой значительно увеличивали маркеры костеобразования (костноспецифическая щелочная фосфатаза) и значительно снизился маркер резорбции костной ткани. Тот же протокол ежедневных упражнений также использовался для оценки их влияния на уровень лептина, инсулиноподобного фактора роста-I (IGF-I) и анаболического фактора роста. Ежедневное вмешательство в двигательную активность приводило

к повышению уровня циркулирующего лептина и инсулиноподобного фактора, где последний играет важную роль в росте мышечной ткани и улучшении развития мозга.

Другое рандомизированное слепое клиническое исследование было проведено у 40 детей

с гестационным возрастом 33–37 недель и массой тела при рождении 1500–1999 г в период с марта по декабрь 2011 г. Новорожденные были случайным образом распределены на две группы: в первой группе — 20 новорожденных получали массаж три раза в день в течение 14 дней подряд, во второй (контрольной) группе вмешательство состояло только из стандартного и обычного ухода. Параметры роста (вес, рост и окружность головы) всех новорожденных были измерены через 14 дней после начала массажа тела, а затем в возрасте одного месяца и двух месяцев жизни. Исследователи сообщили, что массаж с умеренным давлением, особенно с тактильно-кинестетической стимуляцией, может улучшить скорость набора веса у новорожденных за счет различных механизмов, таких как увеличение активности блуждающего нерва, увеличение выделения инсулина, снижение расхода энергии, усиление моторики желудка и лучшее усвоениепитательных веществ, снижение уровня кортизола и норэпинефрина в сыворотке крови и снижение стрессового поведения детей. Ограничением данного исследования является отсутствие подкрепления положительных результатов с помощью лабораторно — инструментальной диагностики (например, УЗ-денситометрии или рентгенографии).

Оценка, проведенная Ali et al. у недоношенных детей, получающих комбинированное вмешательство массажа и физической активности, показала равноценные изменения костных биохимических маркеров, по сравнению с недоношенными детьми, получающими физическую нагрузку только по протоколу. Это говорит о том, что добавление массажа не имело дополнительных полезных свойств для костей по сравнению с эффектом только от физической активности. Таким образом, механическая стимуляция полезна для улучшения прочности кости

и нормализации обмена веществ у недоношенных детей, где физические упражнения играют важную роль во время неонатального периода. К сожалению, точные механизмы, которые приводят к данным изменениям, еще предстоит выяснить.

Выводы

Результаты данного обзора продемонстрировали, что ежедневный протокол физической активности с пассивной амплитудой движений и мягким сжатием суставов способен улучшить минерализацию костей, что подтверждается данными клинико-инструментальных исследований. Массаж тела в качестве вмешательства увеличил средний вес недоношенных новорожденных, но на данный момент нет убедительных данных, доказывающих влияние массажа на улучшение минерализации кости.

Таким образом, данной категории детей требуется следовать рекомендациям по предотвращению развития остеопении недоношенных, где помимо обогащенного и рационального нутритивного подхода, своевременного назначения минералов и витамина D необходимо внедрять и протокол физических упражнений.

Источник: Новые возможности профилактики остеопении у недоношенных детей. Коротаева Н.В., Ипполитова Л.И., Першина Е.С.

Практическая медицина. 2023. Т. 21, № 1, С. 8-10

28.09.2023