Онконастороженность как основа своевременной диагностики и эффективности терапии

Своевременная диагностика злокачественных новообразований у детей является важной и актуальной задачей. Несмотря на рост «активно» диагностированных злокачественных новообразований, удельный вес случаев выявления заболевания на III или IV стадии остается высоким. В структуре детской смертности злокачественные новообразования занимают значительную долю, что подчеркивает необходимость проведения тщательного диагностического поиска и в свою очередь своевременного выявления онкологического заболевания. Для пациентов, завершивших лечение по поводу злокачественного новообразования, остается актуальным активное наблюдение в отношении возникновения рецидива или появления вторых опухолей. Выявление злокачественных новообразований на ранних стадиях возможно при надлежащем уровне онконастороженности, мультидисциплинарном подходе к диагностике и лечению этой редкой группы заболеваний.

Введение

В структуре общей заболеваемости детского населения на долю злокачественных новообразований (ЗНО) приходится 2%. В 2020 г. показатель заболеваемости ЗНО составил 12,3 на 100 тыс. детей в возрасте от 0 до 17 лет. В России ежегодно диагностируется примерно 3500 новых случаев ЗНО (в 2020 г. число впервые диагностированных ЗНО у детей составило 3173 случая). Несмотря на сравнительно небольшую долю, которую ЗНО занимают структуре общей заболеваемости детей, эти заболевания характеризуются агрессивным течением и частым развитием жизнеугрожающих осложнений, в том числе приводящих к летальному исходу, а также высоким риском инвалидизации пациента. Так, например, в структуре детской смертности в Российской Федерации за 2020 г. ЗНО составили 6,3%, уступая по частоте травмам и отравлениям, осложнениям, развивающимся в перинатальном периоде, врожденным порокам развития и болезням нервной системы, при этом наиболее высокие показатели смертности характерны для гемобластозов – 0,97 на 100 тыс. детского населения. В связи с редкостью ЗНО у детей, а также частым «маскированным» течением заболевания, неспецифичностью жалоб, отсутствием онкологической настороженности

со стороны врачей первичного звена, поздним обращением родителей за медицинской помощью своевременная диагностика ЗНО у детей является важной и актуальной задачей, несмотря на рост «активно» выявленных ЗНО за последнее десятилетие. В 2020 г. показатель «активно» выявленных ЗНО у детей составил всего 6,4%, а в 2010 г. – 3,8%.

При оценке распределения впервые выявленных ЗНО по стадиям отмечено, что диагностика заболевания на I стадии составляет 8,8%, на II стадии − 12,6%, на III стадии − 6,7%, на IV стадии − 9,6%. Высокий удельный вес опухолей с неустановленной стадией заболевания (62,2%) связан с тем, что более 1/2 ЗНО у детей приходится на гемобластозы, которые не стадируются по системе TNM и

являются инициально системными заболеваниями.

Наиболее частая локализация солидных (негематологических) ЗНО представлена анатомическими структурами области головы и шеи, а также центральной нервной системы (ЦНС), в связи с чем детским неврологам, оториноларингологам и детским хирургам следует быть особенно внимательными при проведении дифференциальной диагностики патологических процессов, допуская возможность развития ЗНО у детей.

В случаях опухолей системы крови (наиболее частых ЗНО) у детей преобладают острые лейкозы, клинические синдромы при которых неспецифичны и представлены интоксикационным, анемическим, геморрагическим, лимфопролиферативным/гиперпластическим. За счет инфильтрации надкостницы бластными клетками пациенты могут предъявлять жалобы на боли в костях и суставах и обращаться за помощью к ревматологу, которому следует быть особенно внимательным, интерпретируя клиническую симптоматику и анализируя данные клинического анализа крови, в котором могут присутствовать бластные клетки.

В редких случаях при поражении ЦНС, оболочек головного мозга описано развитие менингеального синдрома, имитирующего течение менингита, особенно у детей раннего возраста. Гетерогенная клиническая симптоматика, проявляющаяся со стороны нескольких органов и систем, ее быстрое нарастание, гибель больного в условиях отсутствия лечения подтверждают необходимость своевременной диагностики.

Гистиоцитарные опухоли могут сопровождаться кожными поражениями, в связи с чем пациенты длительно наблюдаются и получают лечение, рекомендованное врачами-дерматологами, по поводу атопического или себорейного дерматита.

Для повышения онкологической настороженности среди врачей первичного звена можно акцентировать внимание на следующих аспектах диагностики.

Выявление потенциальных факторов риска развития ЗНО

Bhattacharya и соавт. (2014 г.) в своей работе провели анализ мировой литературы с целью выявления потенциальных факторов риска (материнских и перинатальных) ЗНО. А в 2009 г. американская исследовательская группа описала прямую зависимость возраста матери и риска возникновения ЗНО в детском возрасте. Такая зависимость, по данным исследования, характерна для острых лейкозов, лимфом, опухолей ЦНС, нейробластомы, нефробластомы, опухолей костей и мягкотканых сарком. С другой стороны, в мировой литературе представлены исследования, описывающие повышение риска развития ЗНО у детей, родившихся у молодых матерей (до 20 лет), – прежде всего повышается риск развития острого лимфобластного лейкоза.

Также исследователи оценивали влияние курения матери на возникновение ЗНО и пришли к выводу, что пассивное курение младенцев обладает большим канцерогенным действием, чем курение беременной матери и внутриутробное влияние токсических веществ на плод.

В качестве одного из возможных факторов риска развития ЗНО L. Spector и соавт. (2015 г.) выделяют массу тела пациента при рождении. Риск развития острого лимфобластного лейкоза, опухолей ЦНС, нейробластомы, нефробластомы возрастает по типу линейной функции по мере увеличения массы тела ребенка при рождении. И в свою очередь для пациентов с очень низкой массой тела при рождении выявлена обратная зависимость: при массе тела ниже 1499 г значительно возрастает риск развития гепатобластомы, ретинобластомы, глиомы.

Alibek и соавт. (2013 г.) описали влияние хронических инфекций на развитие злокачественных заболеваний у детей. По данным исследовательской группы, на возникновение злокачественных заболеваний могут влиять инфекционные агенты, относящиеся к семейству герпесвирусов. Так, например, у детей с недифференцированной назофарингеальной карциномой, лимфомой Беркитта и классическим вариантом лимфомы Ходжкина одним из звеньев патогенетической цепочки является инфицированность вирусом Эпштейна–Барр.

Пороки развития и синдромальные нарушения

Altman и соавт. (1998 г.) провели исследование, в котором сравнивали частоту развития ЗНО у пациентов с врожденными пороками развития и хромосомными аномалиями. Они установили, что среди всех исследованных лиц с врожденными пороками развития наивысший риск развития ЗНО отмечался у пациентов с хромосомными аномалиями. Так, у пациентов с трисомией по 21-й хромосоме риск развития ЗНО выше в 27 раз по сравнению с общей популяцией. Установлено, что среди всех исследованных пороков развития чаще отмечалось развитие злокачественных опухолей у пациентов с пороками развития в области головы и шеи, в том числе глаза, желудочнокишечного тракта. Эти данные подтверждаются и более актуальными исследованиями. Установлено, что, например, ретинобластома чаще развивается у детей с катарактой и микрофтальмией. Исследователи отмечают, что к группе онкологических заболеваний, которые встречаются у детей с пороками развития чаще, чем в общей популяции, относятся нейробластома, ретинобластома, гепатобластома.

В литературе описано возможное развитие злокачественных опухолей у детей на фоне генетических синдромов, предрасполагающих к формированию ЗНО. К таким синдромам относят наследственную ретинобластому, синдром Дауна, нейрофиброматоз 1-го типа, туберозный склероз, синдром Ниймеген, атаксию-телеангиэктазию, синдром Тюрко, WAGR-синдром, синдром Ли-Фраумени, синдром Беквита–Видемана и др. Наиболее часто в популяции встречаются синдром Дауна и нейрофиброматоз 1-го типа. Большинство ЗНО, развивающихся на фоне наследственных опухолевых синдромов, представлены солидными образованиями. Тем не менее и для лимфопролиферативных ЗНО доказана связь с синдромом Дауна, атаксией-телеангиэктазией, синдромом Ниймеген.

Активное наблюдение за детьми, завершившими лечение по поводу ЗНО

Современные успехи в лечении острого лимфобластного лейкоза у детей (возможность достижения многолетней общей выживаемости – ОВ – 90,4%), лимфомы Ходжкина (ОВ составляет 97,7%), лимфомы Беркитта (ОВ составляет 95,8%) ставят перед педиатрами новые задачи при наблюдении за пациентами, излеченными от онкологических и гематологических заболеваний. Отставание в росте, эндокринно-метаболические нарушения, нейрокогнитивные и неврологические дисфункции, сердечно-сосудистая недостаточность, бесплодие и вторые опухоли – вот лишь немногие отдаленные последствия химиолучевой терапии злокачественных опухолей у детей.

Помимо риска рецидива ЗНО у пациентов, завершивших химиолучевое лечение, возможно развитие вторых опухолей. Возникновение этих опухолей обусловлено токсичностью проводимой терапии по поводу первой опухоли. Так, химиопрепараты, относящиеся к группе ингибиторов топоизомеразы II (этопозид, тенипозид), способны индуцировать рост вторых опухолей. Большое значение в канцерогенезе вторых опухолей имеют генетические синдромы, предрасполагающие к развитию злокачественных опухолей (мутация в генах p53, Rb1 и др.) наряду с объемом проведенной химиолучевой терапии (использование алкилирующих агентов, эпиподофиллотоксинов, ингибиторов топоизомеразы, ионизирующего облучения).

Demoor-Goldschmidt и соавт. (2019 г.) [23], описали средние сроки возникновения второй опухоли после завершения лечения. Так, у пациентов, которые получали лечение с использованием алкилирующих агентов и эпиподофиллотоксинов, средний период от завершения лечения до возникновения второй опухоли составил 4–6 лет, для пациентов, получавших терапию ингибиторами топоизомераз, этот период составил 1–3 года. До 10% вторых опухолей составляют радиоиндуцированные опухоли. В настоящее время с учетом совершенствования техники лучевой терапии, методов визуализации, ограничения облучения здоровых тканей эта группа вторых опухолей развивается гораздо реже, чем в начале ХХ в. Интервал от окончания лечения до развития радиоиндуцированной опухоли составляет от 10 до 15 лет, поэтому эта группа пациентов нуждается в активном наблюдении и в период взрослой жизни.

Наблюдение пациента несколькими специалистами

Следует помнить, что при отсутствии эффекта от проводимой терапии более 2 нед по поводу «типичного» течения заболевания, ухудшении состояния пациента, появлении новых клинических симптомов, лабораторно-инструментальных отклонений нужно расширить дифференциально-диагностический ряд патологий и включить в него ЗНО. Нет ни одного органа или системы в организме, поражение которых не описано при ЗНО у детей. В связи с этим тщательный сбор перинатального, генетического, онкологического анамнеза, пристальный осмотр больного, динамический мониторинг его состояния и привлечение на консультацию смежных специалистов – залог успешной и своевременной диагностики онкопатологии среди детского населения.

Заключение

Таким образом, повышение онконастороженности среди врачей первичного звена остается важной и актуальной задачей, выполнение которой возможно путем повышения осведомленности врачей о «масках» ЗНО и частоте встречаемости ЗНО в разных возрастных группах. Детальный сбор анамнеза и клинический осмотр, выявление потенциальных факторов риска развития ЗНО, возникновения рецидива или второй опухоли у пациентов, завершивших лечение, являются основными подходами к активному выявлению злокачественных опухолей среди когорты больных педиатрического профиля. Комплексный, мультидисциплинарный подход в диагностике и лечении нетипичного течения известной патологии позволит выявить ЗНО на ранней стадии, а следовательно, повысить шансы пациента на успешное лечение.

Источник: Онконастороженность как основа своевременной диагностики и эффективности терапии.

Волкова А.С., Белышева Т.C., Михайлова С.Н., Рябухина Ю.Е., Зейналова П.А.

Педиатрия. Consilium Medicum. 2023;1:8–11.

DOI: 10.26442/26586630.2023.1.202046

29.09.2023