Эктопия вилочковой железы у детей: распространенность, диагностика и клиническая значимость

Эктопию ткани тимуса морфологи стали чаще обозначать в начале 20 века, но публикации о значимости данных включений появились только в 21 веке. С совершенствованием технологий диагностики эктопические участки тимуса, прежде рассматриваемые как рудиментарные очаги, стали рассматриваться как часть полноценного органа, имеющие столь же неоценимое значение для формирования иммунной системы. В данном обзоре рассмотрены современные представления об эмбриогенезе, распространенности, диагностике и клинической значимости эктопии тимуса как у здоровых детей, так и перенесших тимэктомию вследствие оперативного вмешательства по поводу врожденных пороков сердца.

Вилочковая железа (тимус) представляет собой один из важнейших лимфоидных органов иммунной системы человека, поскольку отвечает за дифференцировку и развитие Т-лимфоцитов, формируя клеточный иммунитет. Развитие тимуса начинается на 6-й неделе внутриутробного развития из трёх (в некоторой степени и четырёх) пар жаберных дуг с двух сторон. Из шеи эмбриональный тимус мигрирует вниз по тимофарингеальному протоку (вытянутая в длину тонкая верхняя (проксимальная) часть зачатка железы) и медиально в переднее или передневерхнее средостение. В дальнейшем зачатки тимуса растут в каудальном направлении, удлиняются, утолщаются, сближаются друг с другом, тимофарингеальный проток постепенно исчезает, а нижняя утолщенная часть образует долю вилочковой железы.

В средостении эпителиальные клетки тимуса пролиферируют, и к 8-й (внутриутробной) неделе вилочковая железа теряет связь с жаберными дугами. Тимус является эпителиальным органом в первые 8 недель внутриутробной жизни. К концу второго месяца пролиферирующие эпителиальные канальцы, пробки и тяжи инфильтрируются лимфоцитами (мигрирующими клетками костного мозга) и мезенхимальными элементами. Тимус быстро растет в неонатальном и постнатальном периодах, достигая наибольшего размера в период полового созревания. По мере миграции вилочковой железы по пути тимофарингеального протока образуются эктопические очаги нормальной ткани органа в проекции его прохождения. Таким образом, нормальная ткань тимуса может быть как ортотопической (типично расположенной в переднем средостении), так и эктопической.

Распространенность выявления эктопических очагов нормальной ткани тимуса очень вариабельна. По данным разных авторов, частота обнаружения такого варианта развития вилочковой железы достигает от 0,4 % до 66,5 %.

Так, в исследовании Kim HG и соавт. Из 3195 обследованных детей только у 12 человек была обнаружена эктопия вилочковой железы в щитовидную (0,4 %), из них 9 человек имели одностороннее включение, 3 человека – двустороннее. Другие авторы из Южной Кореи в своем исследовании обнаружили эктопические очаги у 16 из 690 детей (2,3 %), 4 двусторонних и 12 односторонних. Польские исследователи, изучая распространенность эктопии вилочковой железы по результатам вскрытия пациентов (возраст от 15 до 75 лет), имеющих при жизни диагноз миастения гравис, обнаружили включения тимической ткани у 32 трупов из 50 (64 %). Авторы из Ирана описывают 4,45 % встречаемости эктопии вилочковой железы по результатам исследования щитовидной железы взрослых пациентов (4 пациента из 90), а исследователи из Турции, изучая щитовидную железу у 3914 детей, обнаружили эктопические интратиреоидные очаги лишь в 36 случаях (0,91 %). Ученые медицинского центра Цинциннати (США, Огайо), в свою очередь, проанализировали распространенность шейной эктопии вилочковой железы у 200 пациентов, средний возраст которых составлял 9 лет, результаты показали наличие таких включений у 66,5 % (133) пациентов, что превосходит данные других исследований. Японские исследователи, проводя вскрытие 21 ребенка в возрасте до 10 месяцев, обнаружили эктопию вилочковой железы в шею в 33 % случаев (7 детей), другие же ученые из Японии в 2015 году провели, пожалуй, самое объемное исследование случаев интратиреоидной эктопии тимуса на выборке из 37816 детей из Фукусимы после аварии на атомной электростанции Фукусима-дайити. Было обнаружено 375 случаев (0,99 %) внутрищитовидной эктопии вилочковой

железы. Образования располагались в правой (n = 180), левой ( n = 178) или билатеральной (n = 17) долях щитовидной железы.

Тем не менее, такой большой разброс распространенности может быть вполне объясним не только национальными, экологическими, возрастными особенностями и различиями среди методов оценки, но в первую очередь местом обнаружения эктопических очагов. Если рассмотреть исследования исключительно внутрищитовидной локализации эктопии вилочковой железы, то разброс встречаемости в среднем уменьшается до 0,4-4,45 % (ME 0,99 %). Если принимать во внимание тот факт, что исследователи из Ирана проводили диагностику на взрослой выборке, то в среднем мировая встречаемость интратиреодиной эктопии вилочковой железы у детей сужается до 0,4-2,3 % (ME 0,95 %).

В сравнении с распространенностью интратиреоидной эктопии, обнаружение эктопических очагов в шее и в средостении (перитимальный жир, аорто-кавальная борозда, перикардиодиафрагмальные углы, по ходу нервов и т.д.), согласно исследованиям, встречается в популяции намного чаще. Так, распространенность включений в средостение, по данным некоторых авторов, варьирует от 39,5 % до 71 % (МЕ 53,1 %) во взрослой популяции, данные исследования проводились исключительно на пациентах с диагнозом миастения гравис, поскольку от наличия либо отсутствия эктопических очагов будет зависеть эффективность тимэктомии и клинический исход у данных пациентов.

Встречаемость шейной эктопии вилочковой железы на настоящий момент наименее изучена, описан ряд клинических случаев, но распространенность в популяции рассчитана лишь в крайне малом количестве исследований.

Исходя из приведенных выше данных, можно расценивать встречаемость шейной эктопии в детской популяции в пределах 33-66,5 %, (МЕ 49,75 %).Это довольно высокие показатели в сравнении с встречаемостью интратиреоидной эктопии у детей (МЕ 0,95 %), что может свидетельствовать о более частой вариации эмбриогенеза вилочковой железы в латеральной части шеи, на что, например, указывают также Alnosair и соавторы.

Помимо основных локализаций эктопических очагов вилочковой железы, в литературе встречаются описания обнаружения таких элементов в миокарде правого желудочка, левой подскладочной области, паращитовидных железах, тканях глотки.

Для диагностики эктопии тимуса различных локализаций применяется широкий спектр исследований, таких как ультразвуковой (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ). Так, при применении ультразвукового метода (УЗИ), включения тимической ткани проявлялись в виде гипоэхогенной зоны с регулярными линейными или точечными внутренними гиперэхогенными элементами. В исследовании Segni и соавторов у двух самых старших пациентов (13 и 17 лет) при повторных наблюдениях наблюдалась регрессия как размера, так и гипоэхогенности включений тимуса с течением времени.

Эктопические включения вилочковой железы могут иметь различные размеры, от «кистозных» образований до солидных, но функция данных очагов идентична ортотопическому тимусу. Отсюда следует клиническая значимость обнаружения, выявления таких образований и их правильная дифференцировка. Как было сказано ранее, очаги эктопии проходят ту же инволюцию, что и вилочковая железа, расположенная в типичном месте, но проходят они и акцидентальную инволюцию (резкое изменение размеров в ответ на внешние факторы – стресс, заболевание, прием медикаментов). Так, очаги эктопии вилочковой железы в период акцидентальной инволюции или нормального возрастного увеличения в размерах часто принимаются за патологические образования, подлежащие хирургическому удалению, особенно в случаях, когда подобные образования провоцируют дисфагию, затруднение дыхания или сочетание миоза, эндофтальма и птоза (синдром Горнера). Авторы акцентируют внимание на том, что всем детям с подобными образованиями необходимо проводить магнитно-резонансную визуализацию, сравнение с тканью ортотопической вилочковой железы и обязательное гистологическое исследование. В таких ситуациях эктопический тимус должен быть включен в круг дифференциальной диагностики. Помимо этого, перед принятием решения об оперативном вмешательстве необходимо абсолютно точно убедиться в наличии ортотопической вилочковой железы, поскольку эктопические очаги могут быть единственной локализацией данного органа, а их удаление может спровоцировать развитие иммуноопосредованных состояний у детей раннего возраста с еще несформированным клеточным иммунитетом.

Помимо шейной эктопической вилочковой железы, тех же рекомендаций стоит придерживаться в случае эктопии в средостение и щитовидную железу, поскольку большинство узловых образований щитовидной железы у детей представляют собой именно эктопическую часть тимуса.

Также стоит акцентировать внимание на иммунологической резистентности детей после вынужденной тимэктомии (в основном в раннем возрасте вследствие оперативного разрешения врожденных пороков сердца). Данные о последующей их заболеваемости весьма разноречивы, некоторые авторы утверждают, что иммунный статус таких детей не претерпевает особенных изменений после удаления вилочковой железы, другие же настаивают на том, что удаление одного из главных органов иммунной системы в период максимальной его активности неизбежно сказывается на их иммунологической резистентности. Разноречивость данных в этих исследованиях также можно объяснить влиянием эктопической части вилочковой железы, которая не подвергается тимэктомии. Она продолжает выполнять свою функцию, вследствие чего иммунный статус таких детей не страдает, в отличие от пациентов, не имеющих резервной части вилочковой железы.

Итак, причины эктопии вилочковой железы объяснимы с точки зрения ее эмбриогенеза: какие-то включения остаются по ходу тимо-фарингеального пути, другие вследствие общности происхождения и миграции (щитовидная, паращитовидная железы). Частота выявления таких очагов варьирует и в среднем по миру чаще всего выявляется в средостении у взрослых (МЕ 53,1 %), в шее у детей (МЕ 49,5 %), а также в щитовидной железе (МЕ 0,95 %). Диагностика таких образований имеет крайне важное клиническое значение, особенно с целью дифференциальной диагностики опухолевых образований, и должна выполняться с гистологическим подтверждением. Как правило, данные включения не прогрессируют, не подвергаются малигнизации, и не должны удаляться хирургически, так как данные включения выполняют функции ортотопической вилочковой железы, а также могут быть единственными участками тимуса в организме. Иммунный статус тимэктомированных детей после операции вследствие врожденного порока сердца может напрямую зависеть от наличия или отсутствия эктопических очагов вилочковой железы.

Источник: ЭКТОПИЯ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ: РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ДИАГНОСТИКА И КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Ведерникова А.В., Ровда Ю.И., Миняйлова Н.Н., Шмакова О.В., Хоботкова Т.С., Черных Н.С., Халивопуло И.К., Шабалдин А.В., Сизова И.Н., Юнкина Я.В., Сухарева О.С.

Мать и Дитя в Кузбассе. 2023. №2(93). С. 58-65.

06.10.2023