Гранулема Майокки: клинический случай

Гранулема Майокки — инвазивная дерматофития, которая редко встречается у пациентов детского возраста. Коллективом автором приведен клинический случай гранулемы Майокки, развившейся на фоне нерациональной наружной терапии атопического дерматита, который разрешился на фоне системной терапии.

Обоснование

Дерматомикозы регулярно встречаются в практике дерматолога, однако глубокая микотическая инвазия является довольно редким явлением. Примером глубокого микоза служит гранулема Майокки (ГМ) — инвазивная дерматофития, сопровождающаяся явлениями фолликулита и перифолликулита. Наиболее частым фактором развития данной патологии является локальная иммуносупрессия, чаще всего из-за длительного применения топических кортикостероидов. В данной работе демонстрируется клинический случай у пациента в возрасте 2 лет 4 мес ГМ на коже лица, которая развилась на фоне длительной местной иммуносупрессивной терапии и протекала под маской атопического дерматита. Данный случай представляет интерес как пример редко встречаемого заболевания в практике как дерматолога, так и педиатра и демонстрирует важность настороженности любых специалистов в отношении глубоких микозов кожи.

Клинический пример

В НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» обратился пациент М., 2 лет 4 мес, c жалобами на рецидивирующие высыпания на коже лица. Известно, что у пациента в возрасте 1 мес наблюдались высыпания на коже и был установлен диагноз «атопический дерматит».

Анамнез заболевания

У пациента дебют высыпаний на коже с 1 мес жизни. Высыпания носили очаговый характер и локализовались асимметрично на коже лица в области левой щеки. Консультирован педиатром, был установлен предварительный диагноз «атопический дерматит». В терапии пациента применялись топические кортикостероиды, ингибиторы кальциневрина и эмоленты с положительным эффектом. На фоне отмены терапии отмечался рецидивирующий характер высыпаний с последующими промежутками ремиссий после повторного лечения.

Во время очередного обострения у пациента возникли фолликулярные пустулы на эритематозном фоне в области левого века, которые сопровождались слабоинтенсивным зудом. При обращении к педиатру данные изменения были расценены как очередной рецидив атопического дерматита. Пациенту была назначена мазь с гидрокортизоном и натамицином, при использовании которой развилось ухудшение состояния в виде нарастания эритемы и усиления зуда. Учитывая отрицательную динамику, была проведена смена терапии на топический пиритион цинка. На фоне проводимой терапии высыпания частично регрессировали, однако после ее отмены процесс возобновился.

На фоне проводимого лечения площадь поражения постепенно увеличивалась, вовлекались периоральная и периорбитальная области слева, в том числе область левой щеки и верхнего левого века. Учитывая длительную неэффективность проводимой терапии, обратились к педиатру за повторной консультацией, по результатам которой была рекомендована консультация дерматолога НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» для проведения обследования и коррекции терапии.

Физикальная диагностика

При проведении осмотра состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное, активность не нарушена. При исследовании других систем органов — без особенностей.

St. localis: высыпания локализованы на левой половине лица в области щеки в периорбитальной и периоральной областях, а также в области левого верхнего века и представлены многочисленными сливающимися эритематозными папулами, пустулами на эритематозном фоне с тенденцией к увеличению площади поражения и многочисленными «сателлитами» по периферии. Часть высыпаний покрыта сероватыми чешуйками. Отмечается поредение бровей и ресниц в очагах воспаления. В области подколенных сгибов — единичные слабоинфильтрированные эритематозные папулы, которые расположены на фоне бледной эритемы. Ногти и волосы структурно не изменены, субъективно — высыпания не беспокоят пациента. При осмотре под лампой Вуда специфической флуоресценции выявлено не было.

Во время осмотра пациента у его матери были выявлены немногочисленные эритематозные шелушащиеся мелкие пятна в области верхних конечностей и кожи спины, а также дистально-латеральный онихолизис и изменение цвета ногтевых пластин первых пальцев стоп.

Предварительный диагноз

Учитывая торпидное течение заболевания, отсутствие эффекта на терапию топическими противовоспалительными препаратами, тенденцию к увеличению площади поражения, асимметрию и склонность к периферическому росту с формированием сателлитных очагов и поражением волосяных фолликулов, а также наличие у матери пациента характерных шелушащихся очагов и поражения ногтевых пластин стоп, был клинически заподозрен диагноз ГМ.

У матери пациента был проведен соскоб с очагов поражения и выполнено исследование ногтевой пластины, где были выявлены мицелий и споры. По результату исследования был установлен диагноз: «Дерматофития гладкой кожи. Онихомикоз».

Динамика и исходы

Как правило, для постановки диагноза ГМ требуется проведение патогистологического исследования для выявления гнойного инфильтрата с гифами в пораженных волосяных фолликулах, а также перифолликулярной гранулематозной воспалительной гигантоклеточной реакцией. В данномслучае проведение биопсии кожи было нежелательным ввиду возраста пациента и локализации патологического процесса на коже лица.

При проведении соскоба с пораженной поверхности кожи и исследования с гидроксидом калия (КОН) были выявлены мицелий и споры. В клиническом и биохимическом анализе крови, общем анализе мочи не было отмечено клинически значимых изменений. Учитывая торпидное течение заболевания с тенденцией к увеличению площади поражения и характерные клинические симптомы, длительную терапию кортикостероидами, а также наличие у матери пациента лабораторно подтвержденного микоза, было принято решение о начале системной  противогрибковой терапии.

На фоне проводимого лечения отмечалась быстрая положительная динамика с полным разрешением высыпаний в течение месяца (рис. 3–5) без развития стойких изменений кожи и ее придатков. При повторном проведении соскоба мицелия и спор выявлено не было. ГМ имеет благоприятный прогноз, однако в ряде случаев может разрешаться с формированием атрофических рубцов и рубцовой алопеции.

Обсуждение

ГМ является достаточно редкой инфекцией кожи и подкожной клетчатки, которая вызывается грибковой флорой. Заболевание было впервые описано в 1883 г. в Италии профессором Доменико Майокки как гранулематозный воспалительный процесс, вызванный инвазией патогенных грибов — дерматофитов, который он назвал «трихофитной гранулемой».

Дерматофиты обычно приводят к поражению кожи и ее придатков, редко вызывая поражения глубоких структур, однако в определенных ситуациях они способны к глубокой инвазии в структуры кожи.

ГМ — грибковая инфекция, наиболее частым возбудителем которой является T. rubrum, выделяемый как у иммунокомпрометированных, так и у иммунокомпетентных пациентов. Однако были описаны и другие патогены: T. mentagrophytes, T. tonsurans, T. verrucosum, M. canis и E. floccosum. Заболевание встречается во всем мире, наиболее часто — в возрасте от 20 до 35 лет, причем женщины болеют им в три раза чаще мужчин. Также были описаны случаи ГМ у детей в возрасте 3–5 лет.

Локализуется данное поражение чаще на коже нижних и верхних конечностей. В случае возникновения заболевания у пациентов младшего детского возраста характерно поражение кожи в области лица. Обычно дерматофиты поражают поверхностные кератинизированные слои кожи. Это связано с тем, что для питания данных возбудителей необходимы кератин, а также кислая среда, которая характерна для эпидермиса. Однако в случае ГМ происходит поражение дермы кожи, среда которой в норме более щелочная по сравнению с эпидермисом, но при возникновении

в ней воспалительного процесса происходит сдвиг pH в кислую сторону, что благоприятствует размножению грибков. Самым важным фактором защиты от грибковой инвазии является наличие физического кожного барьера. Считается, что травматизация кожи из-за частого бритья и экскориаций способствует проникновению патогена.

Сложности в диагностике заболевания из-за неспецифической клинической картины с последующим применением топических иммуносупрессивных препаратов, в первую очередь кортикостероидов, также могут способствовать инвазивному процессу. В работе R. Wang и соавт. при анализе 52 случаев данной патологии среди факторов риска развития заболевания в 40,4% случаев было отмечено неправильное использование топических стероидов, в 38,5% случаев — предшествующая поверхностная дерматофития. В исследовании H. Boral и соавт. также показано, что наиболее частым (55%) предрасполагающим фактором развития ГМ является использование топических стероидных кремов при лечении поверхностных дерматозов. Также среди факторов риска развития заболевания встречаются травма кожи, химиотерапия, недостаточное питание, лейкемия, лимфома, синдром приобретенного иммунодефицита, синдром Кушинга.

В основе выживания и персистирования микозов лежат механизмы избегания иммунологического ответа от организма-хозяина. Протеины грибов, связанные с доменом LysM, маскируют хитин на стенке грибковых клеток, а наличие ряда ферментов, таких как липазы, эстеразы и коллагеназы, позволяет избегать «иммунного внимания».

Дерматофиты могут вызывать глубокие инвазивные поражения при иммуносупрессивных состояниях, например у пациентов с лимфопенией, снижением уровня комплемента C3 и C4 и гипогаммаглобулинемией. У пациентов, получающих системную иммуносупрессивную терапию, отмечаются снижение активности клеточного иммунитета и скорости фагоцитоза спор.

Терапия ГМ требует применения системных антимикотических препаратов, местные противогрибковые средства не оказывают достаточного эффекта. Выбор препарата основывается на чувствительности возбудителя и наличии у пациента противопоказаний к препаратам.

Заключение

Данный клинический случай представляет интерес как демонстрация редко диагностируемого, но нередко встречающегося дерматоза, который протекал под маской атопического дерматита. Длительное применение топических иммуносупрессивных препаратов привело к созданию благоприятных для глубокой инвазии условий, что повлекло за собой формирование микотических гранулем. Знание о данной патологии позволит практикующим специалистам проявлять настороженность в подобных случаях и избегать нерациональной терапии.

Источник: Гранулема Майокки: клинический случай.

Амбарчян Э.Т., Иванчиков В.В., Кузьминова А.Д., Сорокин Е.В., Малахова Т.И. Педиатрическая фармакология. 2023;20(3):261–266.

doi: https://doi.org/10.15690/pf.v20i3.2575

12.10.2023