Sciwora у детей: травма или нарушение спинального кровообращения?

SCIWORA (Spinal Cord Injury without Radiographic Abnormality – повреждение спинного мозга без рентгенологических отклонений) – это термин, обозначающий объективные клинические признаки посттравматического повреждения спинного мозга без признаков перелома или смещения на обычных рентгенограммах и компьютерной томографии (КТ) позвоночника. Данный феномен, описанный D. Pang и соавт. в 1982 г., превалирует у детей дошкольного возраста (чаще в шейном отделе позвоночника) и объясняется различной растяжимостью позвоночника и спинного мозга при тракции.  Дополнительными факторами, предполагающими данный вид повреждения, являются относительно большая голова, слабые мышцы шеи ребенка, недостаточное развитие фасеточных суставов. За время с момента описания опубликовано многочисленное количество работ, посвященных клинической и лучевой диагностике, лечению этого состояния. Доказано преимущество магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике SCIWORA, а также ее роль в прогнозировании исхода повреждения.

Цель сообщения – представить два клинических случая SCIWORA, имеющих различное происхождение.

 Материалы и методы

Описываются два клинических случая SCIWORA у детей происхождение которых можно трактовать неоднозначно, что подтверждает необходимость индивидуального подхода к лечению. Пациенты включены в исследование на основании подписания информированного согласия их законными представителями.

Клинический случай 1

Пациент 15 лет обратился по неотложной помощи к детскому нейрохирургу 19.02.2023 с жалобами на онемение в правой нижней конечности. Со слов пациента, приблизительно за 1 час до момента обращения на тренировке по хоккею «попал под силовой прием», ударился о борт площадки спиной; отмечал кратковременную задержку дыхания, нарушение чувствительности и слабость в правой нижней конечности.

При поступлении сознание ясное. Кожные покровы чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, пульс – 82 в мин, АД – 110/75 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Черепные нервы без особенности, отмечается гипостезия на правой стопе, снижение силы в правой нижней конечности до 4 баллов. Симптомы натяжения отрицательные. На рентгенограмме снижение высоты тела Th12.

Проведено МРТ-исследование, которое не подтвердило перелом Th12 позвонка, выявлены дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника в виде остеохондроза на уровне Th11-L1. Относительно узкий позвоночный канал (12 мм). Изменения со стороны спинного мозга не выявлены.

Установлен диагноз: «Закрытая позвоночно-спинномозговая травма. Сотрясение спинного мозга». Сопутствующий диагноз: «Дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника. Остеохондроз грудного и поясничного отделов позвоночника. Относительно узкий позвоночный канал».

Назначено консервативное лечение, включая метилпреднизолон (10 мг/кг/сут. в течение 3 дней), в результате чего отмечался быстрый регресс неврологических симптомов. Пациент выписан домой 01.03.2023 в удовлетворительном состоянии под наблюдение невролога, нейрохирурга.

Данный клинический случай является практически «типичным» для SCIWORA. Асимметричное повреждение, возможно, не совсем обычно, но в публикациях различных исследователей допускается такой клинический вариант. Отсутствие МРТ-признаков повреждения спинного мозга объяснило быстрый регресс неврологических нарушений и хороший прогноз для восстановления.

Клинический случай 2

Пациентка 13 лет обратилась в приемное отделение 18.03.2022. Накануне играла в волейбол, во время прыжка вверх с прогибом появилась острая боль в грудном отделе позвоночника («как удар током»), которая спустя короткое время прошла. Боль возобновилась 18.03.2023 по дороге в школу, появилась слабость в ногах. Пациентка госпитализирована в БУЗОО Калачинская ЦРБ и по неотложной помощи переведена в отделение нейрохирургии БУЗОО ГДГБ № 3 г. Омска.

При поступлении состояние тяжелое за счет неврологической симптоматики. Сознание ясное, черепные нервы без особенностей. Менингеальных симптомов нет. Движения в верхних конечностях в полном объеме. Снижены все виды чувствительности ниже сосковой линии. Снижена сила в нижних конечностях до 3 баллов. Сухожильные рефлексы с нижних конечностей снижены. В связи с дисфункцией тазовых органов (задержкой мочи) в ЦРБ установлен мочевой катетер.

Проверено МРТ-исследование на низкопольном МРТ: органической патологии достоверно не выявлено. Повторное исследование на высокопольном МРТ выявило картину миелопатии на уровне C7-Th8 как проявление спинальной ишемии.

Диагноз: «Острое нарушение спинномозгового кровообращения. Нижний спастический умеренный парапарез, дисфункция тазовых органов».

Проводилось консервативное лечение с акцентом на сосудистую терапию. Отмечена положительная динамика: пациентка стала контролировать тазовые органы, начала самостоятельно передвигаться. Выписана 26.04.2022.

Катамнез через год: пациентка периодически отмечает самостоятельно слабость в нижних конечностях при длительной ходьбе. Функции тазовых органов контролирует. Посещает школу.

Данный клинический случай вызывает определенные трудности в трактовании: существует ли непосредственная связь неврологических нарушений с «травмой», полученной накануне? Является ли прогиб позвоночника во время прыжка вверх травмой? Можно ли данное состояние трактовать как SCIWORA?

 Обсуждение

Изначально SCIWORA описывалась как травматическое повреждение спинного мозга без повреждений позвоночника, выявляемых на рентгене и КТ. В качестве основной причины выдвигался тезис о различной растяжимости позвоночника и спинного мозга, который описывался для шейного отдела позвоночника. Данный вид повреждений чаще отмечался в шейном отделе позвоночника, и нестабильность могла быть дополнительным фактором, влияющим на неврологический дефицит.

Достаточно быстро появились описания SCIWORA на грудном уровне: учитывая мощный каркас ребер, кроме прямой травмы авторы не исключали и тракционный механизм повреждения спинного мозга на грудном уровне, который может возникнуть при «временной гиперэкстензии».

Группа авторов привела описание нескольких клинических случаев, когда неврологический дефицит у детей развивался после выполнения танцевальных движений либо упражнения «мостик», при котором происходит переразгибание позвоночника. Авторы предложили новый термин: PAHSCI – детская острая травма спинного мозга с гиперэкстензией как разновидность SCIWORA. Значительная роль в развитии неврологического дефицита во всех случаях предается сосудистому фактору.

Основные клинические проявления SCIWORA появлялись в сроки от 30 минут до 48 часов. Z. Asan (2018) описывал возможность латентного периода до 4 часов после травмы, после которого неврологический дефицит развивался «лавинообразно». Часть исследователей указывала на возможность отсроченных клинических проявлений (от 4 часов до 2 и даже 6 суток), которые отмечаются в 22-27 % случаев.

При этом мнения исследователей о причинах отсроченных проявлений расходятся: часть объясняет появление отсроченного неврологического дефицита тромбозом спинальных сосудов либо повторной травмой на фоне сохраняющейся нестабильности или прогрессирующего отека спинного мозга. J.N. Prttiford (2012) предложил гипотезу двух ударов при SCIWORE. После первичного повреждения от прямого удара последующее вторичное повреждение паренхимы спинного мозга в результате сложных реакций на клеточном уровне, способствующих накоплению ионов Na и Са, приводит к апоптозу нейронов, отеку, ишемии и нарастанию неврологического дефицита.

Основным методом диагностики SCIWORA является МРТ-исследование. В настоящее время выделяют несколько типов повреждений: при 1-м типе изменения не выявляются, при 2-м диагностируется отек спинного мозга на одном уровне, при 3-м – многоуровневый отек, при 4-м – сочетание кровоизлияния и отека. Наиболее благоприятными для восстановления являются первый и второй тип МРТ-изменений. При выборе тактики лечения необходимо исключить нестабильность позвоночника, что вызывает трудности в острый период в связи с мышечным спазмом.

В качестве метода лечения при выявлении нестабильности рекомендуется ношение корсета. Основные принципы консервативного лечения SCIWORA не отличаются от традиционного и включают введение метилпреднизолона. Имеются отдельные сообщения о неэффективности применения кортикостероидов при SCIWORA, как и ссылки на отсутствие достоверных исследований, подтверждающих эффективность введения. Для улучшения перфузии спинного мозга необходимо использовать соответствующие вазоактивные препараты для поддержания среднего артериального давления у детей выше 85 мм рт. ст. в течение 7 дней. Если говорить об оперативном лечении, то основная группа исследователей не считает его необходимым , но имеются работы, указывающие на обязательность проведения декомпрессии при прогрессировании отека спинного мозга.

Двумя основными предикторами прогноза после SCIWORA являются исходный неврологический статус и данные МРТ. Наиболее благоприятный исход наблюдается при отсутствии изменений на МРТ. При наличии признаков отека спинного мозга можно ожидать улучшения по мере регресса.

 Заключение

Многообразие публикаций свидетельствует об интересе исследователей в данному феномену. Однако, под термином SCIWORA скрываются различные нозологические формы. Г.С. Юмашев (1977) определил травму как одномоментое внезапное воздействие на организм внешнего фактора, вызывающего в тканях и органах анатомические и функциональные нарушения. Дорожные травмы, бытовые, спортивные (с учетом первого клинического примера) необходимо именно так и трактовать. Клинические проявления подтверждаются либо отсутствием МРТ-признаков повреждений спинного мозга, либо кровоизлиянием. Происхождение отека спинного мозга, ишемических проявлений в сочетании с отсроченным клиническим проявлением при отсутствии механической травмы, скорее, является следствием сосудистых нарушений (второй клинический пример).

Представляется весьма сомнительным, что переразгибание позвоночника, которое происходит в объеме физиологической амплитуды, без приложения внешних сил, способно вызвать механическое повреждение спинного мозга. В отечественной литературе описаны случаи развития неврологического дефицита после минимальных травм с отсроченными неврологическими нарушениями, которые трактовались как нарушение спинномозгового кровообращения.

Дети не всегда могут передать свои ощущения, сбор анамнеза у них часто затруднен, нередко могут отмечаться падения. Объективизация клинических проявлений также связана со значительными трудностями. Тем не менее, следует разделять два этих состояния – PAHSCI и SCIWORA вследствие травмы – часто скрывающиеся под одним названием «SCIWORA», но имеющие идентичные клинические проявления.

Источник: SCIWORA У ДЕТЕЙ: ТРАВМА ИЛИ НАРУШЕНИЕ СПИНАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ?

Ларькин И.И., Ларькин В.И., Новокшонов А.В., Долженко Д.А.

ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA. 2023. № 3, С. 39-44.

23.10.2023