Поствакцинальная гипертермия у детей: современный взгляд на старую проблему

Введение

Вакцинопрофилактика инфекционных заболеваний — приоритетная задача современного здравоохранения. Активная специфическая иммунопрофилактика является одним из ключевых методов эффективного предупреждения инфекционных заболеваний. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в настоящее время ежегодно в мире предотвращается 3,5–5,0 млн случаев смерти благодаря прививкам против дифтерии, столбняка, коклюша, гриппа и кори. При этом эксперты ВОЗ особо подчеркивают, что с точки зрения затрат иммунизация относится к самым эффективным профилактическим мероприятиям в области общественного здравоохранения и одним из наиболее продуктивных видов инвестирования в охрану здоровья людей.

Кроме этого, прививки лежат в основе глобальной безопасности в области здравоохранения и будут оставаться жизненно важным инструментом в борьбе с устойчивостью

патогенных микроорганизмов к противомикробным препаратам. Учитывая чрезвычайную важность вакцинации, ВОЗ призывает признать иммунизацию одним из основных компонентов права человека на здоровье.

Особо следует отметить, что в Российской Федерации, где проводится планомерная и последовательная работа по вакцинопрофилактике инфекционных заболеваний, достигнуты колоссальные успехи. Так, в 2002 г. Российской Федерации был выдан сертификат ВОЗ о ликвидации полиомиелита, и благодаря системно проводимым мероприятиям, в том числе по иммунизации детей, до настоящего времени поддерживается статус страны, свободной от полиомиелита. С 2017 г. Российская Федерация признана Европейским региональным бюро ВОЗ территорией, свободной от эндемичной краснухи4. Особо следует подчеркнуть, что в целом благодаря иммунизации в РФ значительно снижена не только заболеваемость всеми вакциноуправляемыми инфекциями, но и количество смертельных случаев.

Однако успехи вакцинопрофилактики могут быть нивелированы широко распространенным в РФ в настоящее время прививочным нигилизмом. При этом одними из факторов, способствующих отказу населения от иммунизации, являются ложные представления о высокой частоте вакцинальных осложнений и значительная переоценка роли прививочных реакций в развитии различных патологических состояний. Особую тревогу у родителей при этом вызывает возможное повышение температуры тела у ребенка в ответ на вакцинацию. Несмотря на то, что современные вакцинные препараты имеют значительно меньшую реактогенность по сравнению с используемыми ранее вакцинами, в ряде случаев при иммунизации действительно возможно повышение температуры тела в ответ на прививку. Принимая во внимание обеспокоенность этим фактом родителей, а также учитывая, что гипертермия при вакцинации может стать триггером фебрильных судорог, был проведен целый ряд клинических исследований, направленных на изучение эффективности и безопасности профилактического применения анальгетиков-антипиретиков для снижения риска развития лихорадки при иммунизации детей.

Повышение температуры тела в поствакцинальный период: реакция на прививку или проявление интеркуррентного заболевания?

Следует помнить, что гипертермия после вакцинации не всегда непосредственно связана с прививкой или является ее следствием, она может быть случайным по времени совпадением с развитием самостоятельного заболевания, чаще всего инфекционной этиологии. Поэтому для уточнения генеза лихорадки, возникшей на фоне прививки, целесообразно рассматривать весь перечень возможных причин: непосредственно иммунизацию, спровоцированное вакцинацией обострение хронических заболеваний, а также интеркуррентные инфекции. Для этого в каждом конкретном случае, когда у ребенка в поствакцинальном периоде имеет место повышение температуры тела, детализируют все клинические особенности, а также уточняют время манифестации гипертермии и ее продолжительность.

Установлено, что повышение температуры тела, развившееся в результате вакцинации, как правило, кратковременное (не более 48 ч) и не сопровождается другими клиническими проявлениями. Кроме этого, необходимо обратить внимание на хронологическую связь вакцинации и гипертермии. При этом отмечено, что время манифестации гипертермии зависит от типа применяемой вакцины. Так, при использовании инактивированных вакцин повышение температуры тела возможно в первые 48 ч послиммунизации. В тех же случаях, когда после иммунизации инактивированной вакциной гипертермия развивается через 48 ч и более, то вероятность, что прививка является причиной повышения температуры тела, очень низкая.

В свою очередь, для живых вакцин возможное развитие лихорадочной реакции характеризуется другими временными интервалами. При использовании живых вакцин гипертермия, обусловленная прививкой, манифестирует в период с 5-го по 15-й день после иммунизации. Следовательно, в тех ситуациях, когда при введении живой вакцины гипертермия развивается в первые 4 дня или после 15 дней с момента прививки, нельзя связывать ее с иммунизацией, необходимо искать другую причину повышения температуры тела. При этом особо следует отметить, что даже в тех случаях, когда лихорадка развивается в регламентируемые сроки поствакцинального периода, но сохраняется более 2–3 сут и при этом имеются патологические проявления, отличительные от ожидаемых побочных явлений, причинная связь гипертермии с прививкой также маловероятна. В этих случаях, как правило, повышение температуры тела у ребенка обусловлено переносимым интеркуррентным заболеванием, чаще всего инфекционного генеза.

С чем связано развитие поствакцинальной гипертермии?

Анализ результатов исследований, направленных на поиск причин повышения температуры тела после проведенной иммунизации, позволил сделать вывод о том, что в основе развития прививочной лихорадки могут лежать как особенности самой вакцины, так и особенности реактивности организма вакцинируемого ребенка. Так, установлено, что наибольшей реактогенностью обладают инактивированные корпускулярные вакцины. Кроме того, отмечено, что риск поствакцинальной гипертермии и развития на этом фоне фебрильных судорог повышается при использовании некоторых комбинированных вакцин, по сравнению с применением отдельных их компонентов. Установлено, что введение вакцины против кори, краснухи и эпидемического паротита одновременно с вакциной против ветряной оспы, а также применение четырехкомпонентной комбинированной вакцины (корь, краснуха, эпидемический паротит, ветряная оспа) характеризуются большей частотой фебрильных судорог, чем их раздельное использование.

Особо следует отметить, что развитие гипертермии после прививки и степень ее выраженности зависят не только от типа вакцинных препаратов и их состава, но также и от индивидуальных особенностей ребенка. Последнее находит все больше доказательств при верификации генеза фебрильных судорог, которые развились на фоне поствакцинальной лихорадки. Так, при проведении полногеномного секвенирования, проведенного у 929 детей с фебрильными судорогами, развившимися в результате вакцинации против кори, краснухи и эпидемического паротита, была установлена связь изучаемого явления с локусами, содержащими интерферон-стимулируемый ген IFI44L. В то же время указанные генетические особенности отсутствовали в группах сравнения (1070 детей с фебрильными судорогами, не связанными с прививкой) и контроля (4118 детей без фебрильных судорог). Следует особо отметить, что у детей с вакцино-ассоциированными фебрильными судорогами, по сравнению с контрольной группой, была также выявлена связь фебрильных пароксизмов с локусом, содержащим ген рецептора CD46.

Кроме этого, у всех детей с фебрильными судорогами, независимо от этиологии пароксизмов, были выявлены особенности генов SCN1A, SCN2A и ANO3, регулирующих работу различных ионных каналов. В свою очередь, у детей с синдромом Драве (рефрактерный эпилептический синдром, первым триггером которого в 50% случаев является поствакцинальное повышение температуры тела, а в дальнейшем — гипертермия независимо от ее этиологии), по сравнению с контрольной группой, были установлены особенности цитокинового профиля в ответ на прививку. Отмечено, что вектор продукции цитокинов мононуклеарами периферической крови у детей с синдромом Драве после вакцинации существенно смещается в провоспалительном направлении, в отличие от контроля, и характеризуется повышением продукции интерлейкина (ИЛ) 1β, ИЛ-6 и фактора некроза опухоли α при одновременном снижении продукции противовоспалительного цитокина ИЛ-10. Выявленные у детей с фебрильными судорогами генетические, а также иммунологические особенности позволяют объяснить тот факт, что в их семейном анамнезе припадки на фоне гипертермии наблюдаются в 5,2 раза чаще, чем у лиц с неотягощенной наследственностью. Таким образом, гипертермия после прививки и развитие на этом фоне фебрильных судорог определяются не только характеристиками вакцинного препарата (реактогенность, состав и др.), но и индивидуальными особенностями самого ребенка.

Заключение

Учитывая риск неблагоприятного влияния профилактического назначения жаропонижающих

на формирование прививочного иммунитета и отсутствие эффекта по предупреждению вакцино-ассоциированных фебрильных судорог, в настоящее время рекомендуется использовать жаропонижающие только в случаях развития гипертермии.

Источник: Поствакцинальная гипертермия у детей: современный взгляд на старую проблему.

Заплатников А.Л., Гирина А.А., Леписева И.В. и др.

РМЖ. Мать и дитя. 2023;6(2):192–198.

DOI: 10.32364/2618-8430-2023-6-2-192-198.

20.10.2023