Редкие клинические случаи пренатальной диагностики преждевременного закрытия овального окна

Внутриутробное преждевременное закрытие овального окна – редкая патология. При антенатальном закрытии овального окна развивается правожелудочковая сердечная недостаточность. Тяжесть состояния плода обуславливается сроками закрытия овального окна. Чем меньше срок беременности, тем тяжелее последствия Представлены клинические случаи преждевременного антенатального закрытия овального окна. Под наблюдением находились две беременные женщины, в доношенном сроке гестации, у которых было диагностировано антенатальное преждевременное закрытие овального окна. Беременности закончились своевременными родами и рождением детей с нормальными массо-ростовыми показателями, с оценкой по шкале Апгар 6/7 баллов.

Введение

В антенатальном периоде кровообращение левых отделов сердца, наряду с артериальным протоком, обеспечивается путем поступления венозной крови через овальное окно в сердце, проходя из правого предсердия в левое. С началом дыхания и уменьшением давления и сопротивления легочных сосудов, повышается величина левопредсердного давления, и градиент давления между предсердиями уменьшается. Эти изменения приводят к тому, что клапанный лоскут отверстия (сrista dividens) приближается к краю межпредсердной перегородки и закрывает овальное окно. Функциональное закрытие осуществляется в течение нескольких часов. При малейших нагрузках, таких как плач, кормление, способствующих повышению давления в правых отделах сердца, овальное окно начинает функционировать.

Внутриутробное преждевременное закрытие овального окна – редкая патология. Имеются немногочисленные публикации, в которых дается описание единичных случаев данной патологии. При антенатальном закрытии овального окна развивается правожелудочковая сердечная недостаточность. Тяжесть состояния плода, вероятнее всего, обуславливается сроками закрытия овального окна. Чем меньше срок беременности, тем тяжелее последствия. Ранее считалось, что данное состояние при- водит к 100 % гибели новорожденных.

Диагностическим критерием преждевременного закрытия овального окна считается наличие интактной межпредсердной перегородки и отсутствие сообщения между предсердиями.

В литературных источниках приведены данные о преждевременном закрытии овального окна вследствие нарушения кровообращения через аортальный и/или митральный клапаны при синдроме гипоплазии левых отделов сердца. В таких клинических случаях кровь из левого желудочка поступает в

системную вену через аномальный венозный канал. Например, через левую атриокардиальную вену, бронхиальную вену, синусоиды миокарда к коронарным артериям. Далее кровь через образовавшийся свищ поступает в коронарный синус и правое предсердие. Таким образом, вероятнее всего, преждевременное антенатальное закрытие овального окна происходит так же, как и после рождения, когда при повышении давления в левом предсердии происходит прилипание клапана овального окна к межпредсердной перегородке.

При ультразвуковом исследовании патологический характер кинетики клапана овального окна

проявляется изгибом клапана в сторону левого предсердия, а расположение клапана овального окна поперек предсердия с «a» и «b» пиками являются ранними признаками преждевременного закрытия овального окна. Преждевременное закрытие овального окна в случае измененного характера движения клапана встречается при наличии выпота и нарушениях ритма сердца.

Также причиной преждевременного закрытия овального окна может быть увеличение сократимости правого желудочка, увеличение правого предсердия и кольца трикуспидального клапана. При этом происходят изменения гемодинамики, аналогичные изменениям при синдроме гипоплазии левого желудочка. Происходит венозный застой и увеличением сопротивления выбросу, что в итоге приводит к увеличению левопредсердного давления.

Патологическое воздействие на функцию клапана овального окна оказывают опухоли сердца, внутриутробные инфекции, синдром гипоплазии левых отделов сердца, дилатация правых отделов сердца, расширение клапанного кольца трикуспидального клапана, фиброэластоз, активная фаза инфекционного процесса во время беременности.

Цель исследования – описание клинических случаев антенатального преждевременного закрытия овального окна.

Материал и методы

Ультразвуковые исследования (УЗИ) проводились на сканерах Medison accuvix v 20 с использованием трансабдоминального конвексного датчика (3-7 МГц) и Vivid q с использованием мультичастотного секторного фазированного датчика (4-12 МГц). Под наблюдением находились две беременные женщины, в доношенном сроке гестации, у которых было диагностировано преждевременное антенатальное закрытие овального окна. Беременности закончились своевременными родами и рождением детей с нормальными массо-ростовыми показателями, с оценкой по шкале Апгар 6/7 баллов.

Пациентка Б., 27 лет, была госпитализирована в Областной клинический перинатальный центр

(ОКПЦ) Кузбасской областной клинической больницы им. С.В. Беляева в доношенном сроке беременности для подготовки к родам.

Из анамнеза: беременность первая, желанная. Соматический анамнез не отягощен. Мужу 27 лет, здоров. Наследственность не отягощена. За время беременности было проведено три скрининговых ультразвуковых исследования, патологии плода не выявлено.

При поступлении в стационар, по данным ультразвукового исследования, обнаружен один живой плод мужского пола в головном предлежании. Размеры плода соответствовали 38 неделям и 6 дням гестации. Предполагаемая масса плода 3956 грамм. Количество околоплодных вод на нижней границе нормы. Подозрение на врожденный порок сердца: гипоплазию левых отделов сердца.

В связи с этим пациентке было проведено расширенное фетальное эхокардиографическое исследование. Заключение: Аневризма межпредсердной перегородки, выполняющая практически всю полость левого предсердия, без отсутствия сброса крови в левое предсердие, кровоток в аневризме двунаправленный. Резкое уменьшение размеров левого желудочка с незначительным потоком крови через митральный клапан. Уменьшение диаметра восходящего отдела аорты за счёт недогруза левого желудочка, а также дилатации правых отделов сердца с гипертрофией миокарда правого желудочка и межжелудочковой перегородки, регургитации IV степени на трикуспидальном клапане, дилатации легочного ствола. Во время исследования были отмечены эпизоды брадикардии плода до 72 ударов в минуту. Нарушение плодово-плацентарного кровотока 1Б степени, по данным допплерографии маточно-плацентарного кровотока. Размеры печени на верхней границе нормы.

Был проведен консилиум. Заключение: Показано проведение экстренного оперативного родоразрешения путем операции кесарево сечения в интересах плода. Родился плод мужского пола, весом 3720 грамм, с оценкой по шкале Апгар 6/7 баллов. Новорожденный в возрасте 10 минут в транспортном кувезе на ИВЛ переведен в отделение реанимации новорожденных. При переводе общее состояние тяжелое за счет дыхательной недостаточности и аспирационного синдрома. На первые сутки проведено ЭХО-КГ. Заключение: Сократительная функция миокарда левого желудочка удовлетворительная. Эхо признаки гемодинамически значимого открытого артериального протока диаметром 6,3 мм с двунаправленным сбросом крови, гипертрофии миокарда правого желудочка и межжелудочковой перегородки, дилатации легочного ствола. Размеры левого желудочка восстановились в течение первого часа жизни. Ребенок выписан домой на десятые сутки под наблюдение участкового педиатра по месту жительства.

Пациентка А., 31 год, была госпитализирована в ОКПЦ Кузбасской областной клинической больницы им. С.В. Беляева в доношенном сроке беременности.

Из анамнеза: беременность вторая, желанная, прегравидарная подготовка не проводилась. Соматический анамнез не отягощен. Мужу 34 года, здоров. Наследственность не отягощена. По результатам ультразвуковых скрининговых исследований патологии не выявлено.

При поступлении проведено ультразвуковое исследование плода и плаценты. Заключение: Обнаружен один живой плод мужского пола в головном предлежании. Размеры плода соответствовуют 37 неделям и 4 дням гестации. Предполагаемая масса плода 3180 г. При осмотре сердца обращало на себя внимание расширение правых отделов, с подозрением на врожденный порок сердца.

Проведено расширенное фетальное эхокардиографическое исследование. Заключение: Аневризма межпредсердной перегородки, достигающая задней стенки левого предсердия, без отсутствия сброса крови в левое предсердие. Уменьшение размеров левого желудочка с незначительным потоком крови через митральный клапан. Уменьшение диаметра восходящего отдела аорты за счёт недогруза левого желудочка, дилатации правых отделов сердца с гипертрофией миокарда правого желудочка, регургитации III степени на трикуспидальном клапане, дилатации легочного ствола. Размеры печени и селезёнки в пределах нормы.

Родился живой доношенный плод мужского пола, весом 3100 грамм, с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов. В первые сутки проведены ЭХО-КГ и консультация кардиолога. Результаты ЭХО-КГ: Сократительная функция миокарда левого желудочка удовлетворительная. Эхо признаки гемодинамически значимого открытого артериального протока диаметром 6 мм, гипертрофии миокарда правого желудочка, дилатации легочного ствола, открытое овальное окно диаметром 0,8 мм. Ребенок выписан домой на 8-е сутки под наблюдение участкового педиатра по месту жительства.

Обсуждение и заключение

По данным представленных клинических случаев, закрытие овального окна произошло в поздние сроки беременности, так как на третьем ультразвуковом скрининговом исследовании у плодов не было выявлено отклонений от нормальной анатомии сердца. В связи с чем, вероятнее всего, не успела сформироваться тяжелая правожелудочковая сердечная недостаточность, а отсутствие сочетанных врождённых пороков сердца позволило закончить беременность с благоприятным исходом.

Этиология антенатального закрытия овального окна с формированием аневризмы в левом предсердии не ясна. Таким образом, плоды с диагностированным преждевременным закрытием овального окна требуют тщательного динамического наблюдения для оценки внутриутробного состояния и решения вопроса о своевременном родоразрешении. Можно предположить, что при проведении ультразвукового исследования при наличии аневризмы межпредсердной перегородки больших размеров, не всегда возможно визуализировать небольшой сброс через перегородку.

Источник: Редкие клинические случаи пренатальной диагностики преждевременного закрытия овального окна

Абрамова Л.В., Елисеева Е.Е., Матушкова И.Л., Соловьёва О.А., Стопичева С.Л., Рудаева Е.В., Мозес В.Г., Елгина С.И.,Мозес К.Б., Рыбников С.В., Центер Я.

Мать и Дитя в Кузбассе. 2023. №1(92). С. 76-80.

14.11.2023