Инфекционные маски системных заболеваний соединительной ткани (клинические случаи)
Введение
Группа заболеваний, проявляющихся поражением соединительной ткани, отличается своим разнообразием и в большинстве случаев протекает с поражением нескольких систем организма. Системные заболевания соединительной ткани (СЗСТ) в дебюте могут проявляться неспецифическими симптомами, такими как лихорадка, слабость, кожные высыпания, боли в суставах и мышцах, увеличение лимфатических узлов, что затрудняет их дифференциальную диагностику, в особенности с инфекционной патологией. Значительную долю в структуре клинических проявлений СЗСТ составляет поражение легких — 20–95 %, степень выраженности которых варьирует от бессимптомных форм до развития тяжелой интерстициальной пневмонии (15–25 % среди всех случаев интерстициальных заболеваний легких) с высоким риском летального исхода. Примерно в 1/3 случаев отмечают желудочно-кишечные нарушения как первичные, где ведущим патогенетическим звеном является васкулит, так и вторичные, возникающие на фоне проводимой противовоспалительной терапии.
Нередко инфекционные возбудители становятся триггерами СЗСТ. Описана этиологическая роль вирусов Эпштейна – Барр, цитомегаловируса, парвовируса В19V, нового коронавируса (SARS-CoV-2) в развитии системной красной волчанки; вируса гепатита С — при ревматоидном артрите и синдроме Шегрена. Исследуется значение бета-герпесвируса человека 6 (ВГЧ-6) в возникновении тиреоидита Хашимото, пиогенного стрептококка группы А — при болезни Бехчета. Участие инфекционного патогена в развитии системного заболевания обусловлено молекулярной мимикрией возбудителей, поликлональной активацией В-клеток с последующей выработкой аутоантител, аутоиммунных комплексов, продукцией провоспалительных цитокинов.
В качестве примера «инфекционного» дебюта СЗСТ приводятся клинические наблюдения.
Наблюдение № 1
Девочка, 13 лет, заболела остро 30.11 (1-й день болезни) с повышения температуры до 38,7 °C, слабости, периодически отмечались боли в животе, редкое покашливание. В течение двух последующих недель жалобы сохранялись, сопровождаясь ежедневными подъемами температуры тела до фебрильных цифр. Врачом-педиатром был диагностирован острый ринофарингит, назначен курс антибактериальной терапии амоксициллином с клавулановой кислотой, который девочка получала в течение 7 дней, однако вышеописанная симптоматика сохранялась. При амбулаторном обследовании, проведенном на 12-й день болезни, в гемограмме определялось снижение уровня гемоглобина (100 г/л), нормоцитоз с нейтрофилезом (75 %), повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 70 мм/ч; С-реактивный белок (СРБ) до 27 мг/л; рентгенограмма органов грудной клетки — без патологии. На 13-е сутки заболевания в связи продолжающейся лихорадкой до 39,4 °C, жалобами на выраженную слабость, головную боль в лобно-теменной области, боль в глазах девочка была госпитализирована в клинику Детского научно-клинического центра инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства (ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА) с диагнозом направления: «Острая респираторная инфекция с менингеальными явлениями». При уточнении анамнеза установлено, что в течение последних 3 мес. девочку беспокоили периодические боли в животе без четкой локализации, в лучезапястных и тазобедренных суставах, грудном отделе позвоночника, отмечалось периодическое покашливание.
Из анамнеза жизни: в 2,5 мес. перенесла тромбоцитопеническую пурпуру, до 5 лет наблюдалась врачом гематологом, затем с учета снята. Далее росла и развивалась по возрасту, наличие хронических заболеваний, аллергических реакций отрицает. За два месяца до настоящего эпизода заболевания перенесла новую коронавирусную инфекцию.
При объективном осмотре общее состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, на передней поверхности бедер бледная необильная пятнистая сыпь. Зев гиперемирован. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. При осмотре напряжение и болезненность мышц шеи. Менингеальные симптомы — ригидность затылочных мышц; Кернига, Брудзинского — отрицательные. Клинические признаки повышения внутричерепного давления (гиперестезия, головная боль) отсутствуют. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в околопупочной и правой подвздошной областях, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме.
В клиническом анализе крови: гипохромная микроцитарная анемия, воспалительных изменений нет. Отмечалось умеренное повышение СРБ, ферментов лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы МВ. В общем анализе мочи, копрограмме без патологических изменений. Проведен широкий спектр этиологического обследования, по результатам которого инфекционный агент выявлен не был.
Выполнены: рентгенограмма придаточных пазух носа — без патологии, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости — умеренная гепатомегалия, реактивное состояние печени; электрокардиография (ЭКГ) — синусовая аритмия.
Ребенок был осмотрен врачом-неврологом: данных о нейроинфекции не получено, диагностирован миофасциальный синдром.
На фоне проводимой симптоматической терапии в течение 7 дней отмечалась положительная динамика: перестала лихорадить, сыпь угасла, головная боль купирована, девочка стала гораздо активнее. После кратковременного улучшения в течение последующих 10 дней госпитализации вновь стали регистрироваться периодические подъемы температуры до фебрильных цифр, возобновились жалобы на головную боль, боли в спине, животе в околопупочной области, правом лучезапястном, тазобедренных суставах, грудном отделе позвоночника.
В связи с появлением второй волны лихорадки, проводились инфузионная, антибактериальная терапии: цефтриаксон в течение 3 сут — без эффекта, смена на азитромицин на 3 сут — без эффекта. С учетом артралгий назначены нестероидные противовоспалительные средства — ибупрофен по 200 мг 3 раза в день перорально. Несмотря на проводимую терапию, продолжала лихорадить; на 24-й день болезни в клиническом анализе крови появились относительный нейтрофилез, токсическая зернистость нейтрофилов. В сыворотке крови установлено снижение показателей, свидетельствующих о дефиците железа, сохранялось повышение СРБ до 3 норм при нормальных показателях прокальцитонинового теста (0,46 нг/мл).
Продолженный диагностический поиск не выявил этиологически значимого патогена. Обнаруженные IgG к поверхностному гликопротеину S SARS-CoV-2 свидетельствовали о субклинически перенесенной новой коронавирусной инфекции.
При проведении УЗИ головного мозга, рентгенографии тазобедренных суставов патологических изменений не зафиксировано. Компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости не выявила признаков очаговых и инфильтративных изменений в легочной паренхиме; обнаружены единичный лимфатический узел в правой подмышечной области диаметром 10 мм, незначительная спленомегалия. По данным эхокардиографии (Эхо-КГ) отмечено реактивное расхождение листков перикарда на верхушке до 5–8 мм, иных отклонений от нормы не выявлено. Осмотрена хирургом, повторно консультирована неврологом: без патологии.
На 30-й день заболевания после 6 сут апирексии зафиксирован новый подъем температуры тела до 39,4 °C, а также появление на переносице и щеках участков гиперемии и легкой пастозности, сопровождающихся зудом. На следующий день отмечалось нарастание гиперемии на лице по типу «крыльев бабочки», появление неяркой пятнисто-папулезной сыпи на конечностях (больше по задней поверхности рук), без кожного зуда.
В гемограмме отмечалось снижение гемоглобина, относительный нейтрофилез, ускорение СОЭ. СРБ с нарастанием до 49 мг/л. Уровень циркулирующих иммунных комплексов, компоненты системы комплемента С3 и С4 — в пределах нормальных показателей. Методом иммуноферментного анализа (ИФА) были выявлены IgG к парвовирусу B19 при отсутствии IgM.
В течение последующих 5 сут высыпания стали бледнее, на переносице приобрели цианотичный оттенок, сохранялись субфебрильная температура, слабость, боли в лучезапястных суставах.
По Эхо-КГ выявлено нарастание расхождения листков перикарда до 8–12 мм. ЭКГ — без патологии. После консультации врача-кардиолога диагностирован экссудативный перикардит в структуре полисерозита при СЗСТ с небольшим количеством жидкости в перикарде (до 10 мл) без признаков нарушения кровообращения.
В связи с подозрением на дебют СЗСТ, после консультации врача-кардиоревматолога был проведен лабораторный скрининг аутоиммунных заболеваний: системной красной волчанки (СКВ), дерматомиозита.
Получены результаты иммунологического обследования: антинуклеарный фактор (АНФ) на клеточной линии HEp-2 повышен до 1 : 20 480 с цитоплазматическим, гранулярным типом свечения (в норме титр менее 1 : 160), обнаружены антитела к бета2- гликопротеину I, антиэритроцитарные антитела к IgG и/или C3d-компоненту комплемента, антитела к рибосомам (Ribo P). Другие антинуклеарные антитела, а также антитела к экстрагируемому нуклеарному антигену, IgM, IgG к кардиолипину не обнаружены. С подозрением на дебют системной красной волчанки девочка была переведена в профильный стационар, где диагноз был подтвержден. На фоне терапии глюкокортикостериодами и имунносупрессивными препаратами отмечалась положительная клинико-лабораторная динамика.
Наблюдение № 2
Девочка, 5 лет, заболела 28.06 (1-й день болезни), когда появилась везикулярная сыпь на коже в области локтевых суставов, с дальнейшим распространением элементов на нижние конечности, лицо. С 9-го по 14-й дни болезни регистрировались ежедневное повышение температуры до 39,2 °C (4 подъема в сутки), афты в ротовой полости, снижение аппетита, периодические боли в коленях, животе. Амбулаторно осмотрена педиатром, в течение 2 дней получала амоксициллин с клавулановой кислотой. В связи с сохранением жалоб на 15-й день болезни госпитализирована в ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА.
Ранний анамнез без особенностей; семейный: у матери и бабушки аутоиммунный тиреоидит. Эпидемиологический анамнез не отягощен.
При поступлении состояние расценивалось как средней тяжести, предъявлялись жалобы на повышение температуры, сыпь. При объективном обследовании на момент поступления: на фоне обычной окраски кожных покровов в области разгибательной поверхности локтевых суставов выявлялись обильные папулезные элементы, корочки; на лице, ушах, кистях рук, ладонях, тыльной поверхности стопы единичные папулы, на спине неяркая мелкопятнистая сыпь без слияния и кожного зуда. Визуально суставы конечностей были интактны. Зев ярко гиперемирован, афты на слизистой оболочке языка, нижней губы, правой щеки. Миндалины не увеличены, налета нет. Периферические лимфоузлы шейной группы единичные, мелкие, безболезненные, эластичные. По остальным органам и системам без особенностей.
В клиническом анализе крови отмечалось увеличение СОЭ до 25 мм/ч. Остальные показатели общеклинических исследований были в пределах нормы. При этиологическом обследовании методом ПЦР получены отрицательные результаты. Проведены инфузионная, противовирусная (свечи ректальные с интерфероном альфа-2b), симптоматическая терапия. На 3-и сутки госпитализации отмечалась положительная динамика с нормализацией температуры и без появления новых элементов сыпи. Девочка выписана с улучшением.
Спустя 2 дня после выписки (21-й день болезни) вновь отмечалась ежедневная лихорадка до 38,2 °C, преимущественно в вечернее время, появились болезненные кожные высыпания на коленях (папулы с последующим формированием мокнутия и корочек). К 23-му дню болезни обнаружены новые афты в ротовой полости. Амбулаторно осмотрена педиатром, заподозрен герпетический стоматит, в связи с чем начат прием перорально ацикловира, суспензии цефиксима — без эффекта.
На 28-й день болезни при повторной госпитализации во время осмотра отмечались на разгибательной поверхности локтевых, коленных суставов возвышающиеся шелушащиеся единичные папулы, сливающиеся в бляшки (на коленях покрыты фукорцином), на тыльной поверхности кистей и стоп в проекции фаланг суставов — мелкие папулы без кожного зуда. Крупные и мелкие суставы конечностей симметричны, кожа над ними нормальной окраски и температуры. При активных движениях отмечалась болезненность в области пальцев правой руки. Активные и пассивные движения в других суставах безболезненны. В зеве легкая гиперемия, единичные афты на слизистой оболочке нижней губы. По остальным органам и системам без отрицательной динамики. За время госпитализации регистрировали ежедневную лихорадку, чаще в вечернее, ночное время, боли в конечностях, животе, новые афтозные элементы на слизистой оболочке нижней губы, языке, появление мелкопятнистой сыпи на лице (преимущественно на щеках, верхних веках, ушной раковине).
Результаты обследования во время второй госпитализации представлены в табл. 4. При поступлении в клиническом анализе крови сохранялась ускоренная СОЭ. В биохимическом анализе крови зафиксированы увеличенные значения ЛДГ, АСТ и КФК-МВ. В протеинограмме отмечалось повышение фракции альфа-глобулинов (13,5 г/л) и снижение бета-фракции (5,7 г/л); гамма-глобулины (11,9 г/л) и альбумин (37,8 г/л) в пределах нормы. Коагулограмма без патологии. В иммунограмме выявлено снижение IgA на фоне повышения IgG. Верифицировать этиологию заболевания серологическими методами не удалось. На УЗИ органов брюшной полости визуализировались реактивные изменения печени. На основании клинико-анамнестических (длительная лихорадка, без эффекта на проводимую противовирусную, антибактериальную терапию, миалгический синдром, рецидивирующие афтозные элементы на слизистой ротоглотки, высыпания в проекции межфаланговых, локтевых и коленных суставов, лице), параклинических данных (повышение уровней СОЭ, ЛДГ, АСТ, КФК-МВ) заподозрен дебют системного заболевания соединительной ткани — ювенильный дерматомиозит. Ребенок был проконсультирован врачом-кардиоревматологом, рекомендовано обследование на аутоиммунную панель: АНФ на клеточной линии НЕр-2 повышен до 1 : 640, описан ядерный гранулярный тип свечения. Антитела к двуспиральной ДНК класса IgG и цитоплазме нейтрофилов не обнаружены.
В связи с вероятным течением аутоиммунного заболевания, девочка переведена в профильный стационар, где диагноз ювенильного дерматомиозита был подтвержден. Проведен курс терапии системными глюкокортикостероидами (преднизолон) и цитостатиками (метотрексат) с положительной клинико-лабораторной динамикой.
Заключение
Приведенные клинические наблюдения демонстрируют сложности, с которыми может встречаться клиницист при проведении дифференциального диагноза между инфекционной и неинфекционной природой имеющихся клинико-лабораторных проявлений. Принимая во внимание зависимость течения и исходов СЗСТ от своевременности специфической терапии, необходимо повышать настороженность врачей-инфекционистов и педиатров к данной проблеме
Источник: Инфекционные маски системных заболеваний соединительной ткани (клинические случаи)
Тян Н.С., Орлова Е.Д., Бабаченко И.В., Шарипова Е.В.
Педиатр. – 2023. – Т. 14. – № 3. – С. 129–138.
23.11.2023