Клинический случай герпетиформной пузырчатки в детском возрасте

Описан клинический случай герпетиформной пузырчатки у ребенка. Показаны необходимые диагностические алгоритмы постановки диагноза и выбора терапевтической тактики ведения пациентов.

Введение

Название дерматоза было предложено S. Jablonska в 1975 г. Она же установила диагностические критерии для данного заболевания. В литературе встречаются описания пациентов с состояниями, клинически похожими на герпетиформный дерматит, но с проявлениями внутриэпителиального расщепления, с эозинофилами и клетками с характерными акантолитическими признаками. Например, еще в 1955 г. C. Floden и H. Gentale наблюдали типичный герпетиформный дерматит с признаками акантолиза.

Пузырчаткой в основном болеют люди в возрасте 40–60 лет, но описаны случаи заболевания у детей. По данным литературы, до 2017 г. включительно было выявлено 6 случаев герпетиформной пузырчатки у детей, что демонстрирует уникальность данного клинического наблюдения.

Заболевание имеет локализацию преимущественно на туловище и разгибательных поверхностях конечностей, начинается с появления единичных или сгруппированных волдырных и папулезных высыпаний, затем на отечном эритематозном фоне развиваются пузыри и везикулы с дальнейшим образованием эрозий и корок, что показывает сходство с герпетиформным дерматитом Дюринга. В связи с отсутствием утвержденных клинических рекомендаций по лечению герпетиформной пузырчатки у детей терапию проводят, ориентируясь на клинические рекомендации у взрослых.

Данное заболевание, как правило, имеет доброкачественное течение и хорошо поддается лечению дапсоном и системными глюкокортикостероидами (ГКС), но, в зависимости от тяжести проявления патологического процесса, препараты могут быть назначены в варианте монотерапии либо в комбинации, в некоторых ситуациях есть необходимость в назначении иммунодепрессантов.

Клинический пример

О пациенте

Пациентка, возраст 5 лет. При поступлении в отделение дерматологии и аллергологии в ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России (Москва) предъявляли жалобы на распространенные высыпания, периодическое появление и дальнейшее вскрытие пузырьков на коже лица, туловища, верхних и нижних конечностей, на выраженный зуд.

Родителями было сообщено, что первые высыпания беспокоят с октября 2021 г. Дерматологом по месту жительства была установлена пиодермия. В начале 2022 г. ребенок находился на стационарном лечении в дерматовенерологическом отделении одной из клиник с диагнозом «атопический дерматит», проведено лечение с временным положительным эффектом — циклоспорином, топическими ГКС, антисептиками. В марте 2023 г. госпитализирована в ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России для обследования и лечения в связи с рецидивом заболевания. Анамнез жизни не отягощен. Наследственность не отягощена.

Во время первичного осмотра общее состояние ребенка удовлетворительное, по основному заболеванию — тяжелое. Патологический процесс имел распространенный и симметричный характер и локализовался на коже лица, туловища, верхних и нижних конечностей.

На коже лица на эритематозном фоне наблюдались эрозивные очаги красноватого цвета, покрытые желто-коричневыми корочками. На коже туловища, верхних и нижних конечностей процесс был представлен множественными пятнами и серозно-геморрагическими корочками, пятна овальной формы, диаметр элементов от 1 до 7 см, склонны к слиянию. На некоторых пятнах по всему телу были единичные пузыри с вялой покрышкой и серозным содержимым диаметром до 2 см, которые имели тенденцию к быстрому вскрытию. Симптом Никольского положительный.

На основании жалоб, анамнестических данных и клинических проявлений заболевания был поставлен предварительный основной диагноз: «Вульгарная пузырчатка? Герпетиформный дерматит Дюринга?». Сопут ствую щий: «Целиакия».

Для проведения дифференциальной диагностики с другими пузырными дерматозами были выполнены патоморфологическое и иммунофлуоресцентное исследования.

При поступлении клинический и биохимический анализы крови, клинический анализ мочи и копрограмма —без клинически значимых особенностей. Из анамнеза 2022 г.: AT (антитела) к глиадину: IgA — 5,7, IgG — более 100, АТ к трансглутаминазе: IgA — 71,63, IgG — 28,81. Иммуноферментный анализ (март 2023): антитела к десмоглеину-1 (IgG) — > 200,0 RU/ml (референсные значения: 0–20), антитела к десмоглеину-3 (IgG) — 3,46 RU/ml (референсные значения: 0–20).

Биопсия тонкой кишки (март 2023). Микроскопическое описание: разорванный фрагмент слизистой оболочки тонкой кишки. Ворсины и их фрагменты не прослеживаются. Покровный эпителий цилиндрический, очагово отмечаются скопления лимфоцитов и нейтрофилов. Крипты глубокие. В собственной пластинке слизистой оболочки лимфоплазмоцитарная инфильтрация с нейтрофилами и эозинофилами. Видны железы Бруннера. Заключение: морфологическая картина активного дуоденита с тотальной атрофией ворсин March IIIc.

Биопсия кожи (март 2023). Микроскопическое описание: фрагмент кожи (размерами 0,3  0,3  0,3 см) с участком подкожной жировой клетчатки, выстланный эпидермисом обычной толщины. Наблюдается акантолиз на уровне верхних рядов шиповатого и зернистого слоев эпидермиса с формированием поверхностных пузырей, в полости которых присутствуют единичные акантолитические клетки. Также отмечается экзоцитоз единичных нейтрофильных гранулоцитов в шиповатый слой. Вокруг сосудов поверхностного сплетения умеренная инфильтрация из лимфоцитов и гистиоцитов с незначительной примесью нейтрофильных гранулоцитов. Заключение: выявленная патогистологическая картина может наблюдаться при листовидной/себорейной пузырчатке; для уточнения диагноза рекомендуется проведение прямой реакции иммунофлуоресценции (РИФ) в биоптате кожи, взятом вне зоны поражения.

Непрямая реакция иммунофлуоресценции (апрель 2023): в биоптате видимо непораженной кожи наблюдается диффузная выраженная фиксация IgG и слабая очаговая фиксация IgM и IgA в межклеточных промежутках всех слоев эпидермиса (в виде «сетки»). Также наблюдаются отложение IgM в виде четкой протяженной гранулярной линии вдоль дермоэпидермальной границы и гранулярные смазанные отложения IgG в сосочках дермы. Выявленная иммунофлуоресцентная картина соответствует акантолитической пузырчатке, с учетом гранулярного отложения IgM клинически целесообразно исключить эритематозный вариант. Окончательное суждение о варианте пузырчатки следует выносить на основании клинико-морфологической корреляции, данных лабораторно-инструментальных исследований, клинико-анамнестических данных.

УЗИ органов брюшной полости (март 2023): признаки диффузных изменений поджелудочной железы, спленомегалии и мезаденита.

Эзофагогастродуоденоскопия (март 2023). Катаральный дистальный рефлюкс-эзофагит. Признаки эритематозной гастропатии. Умеренно выраженный катаральный дуоденит. Явной атрофии ворсинчатого слоя тонкой кишки не определяется. В связи с тем, что данная группа заболеваний имеет паранеопластический характер, была проведена магнитно-резонансная томография (онкопоиск): патологии не выявлено.

С учетом анамнестических данных, жалоб, клинической картины, результатов лабораторных и инструментальных исследований был установлен окончательный диагноз. Основной диагноз: герпетиформная пузырчатка. Сопутствующий диагноз: катаральный дистальный рефлюкс-эзофагит. Гастродуоденит: H. pylori-неас со циированный.

Дифференциальная диагностика проводится с другими буллезными дерматозами: герпетиформным дерматитом Дюринга, листовидной пузырчаткой, вульгарной пузырчаткой, буллезным пемфигоидом, линеарным IgA-дер матозом, паранеопластической пузырчаткой и т.д. Так, при гистологическом исследовании герпетиформной пузырчатки можно наблюдать эозинофильный спонгиоз с акантолизом, интраэпидермальные полости с эозинофилами или нейтрофилами. РИФ демонстрирует отложения IgG верхней части, непрямая РИФ —циркулирующие IgG-аутоантитела. Гистологическая картина при IgA-пемфигусе складывается следующим образом: при субкорнеальном пустулезном дерматозе (СПД-тип) наблюдаются супрабазальные пустулы, а при интраэпидермальном нейтрофильном дерматозе (ИНД-тип) — субкорнеальные пустулы. В обоих случаях — нейтрофильная инфильтрация и слабый акантолиз.

При прямой РИФ субкорнеальный пустулезный дерматоз выражается отложением IgA в нижней части, а интраэпидермальный нейтрофильный дерматоз — в верхней части. При непрямой РИФ определяются циркулирующие IgA-аутоантитела к поверхности эпителиальных клеток (в 50%). Гистологическая картина паранеопластического пемфигуса показывает супрабазальный акантолиз и некроз кератиноцитов. Определяются отложения IgG на поверхности эпидермоцитов при прямой РИФ и циркулирующие IgG-аутоантитела к поверхности эпителиоцитов при непрямой РИФ.

Лечение в стационаре было направлено на предотвращение появления новых высыпаний, регресс клинической картины и профилактику присоединения вторичных осложнений (инфицирования вскрывшихся пузырьков).

В качестве препарата выбора был назначено противолепрозное средство группы сульфоновв дозировке 25 мг (1/2 таблетки 50 мг) в сутки после еды, ежедневно, длительно, из расчета 1,4 мг/кг/сут; данное дозирование препарата соответствует назначению в педиатрической практике при лепре.

Наружная терапия: топические ГКС, анилиновые красители, эмоленты. В связи с ускользанием терапевтического эффекта при повторной госпитализации дополнительно к начальной терапии был назначен преднизолон в дозировке 0,5 мг/кг/сут.

На фоне назначенной терапии наблюдалась регрессия пятен, в центре у некоторых появилась здоровая кожа. Множественные серозно-геморрагические корочки постепенно начали отторгаться, оставляя после себя пятна гиперпигментации. Зуд постепенно купировался.

Обсуждение

Герпетиформная пузырчатка обычно имеет доброкачественное течение. Основными задачами терапии являются подавление продукции патогенных антител, прекращение образования новых очагов поражения и ускорение эпителизации. Хорошо справляются с данными задачами системные ГКС. В большинстве случаев герпетиформная пузырчатка хорошо поддается терапии системными ГКС или противолепрозными средствами группы сульфонов, хотя иногда могут потребоваться иммунодепрессанты. Стоит отметить, что представленные препараты не всегда дают положительный эффект или дают положительный эффект только временно, в связи с чем может возникнуть необходимость перехода от одного препарата к другому, что мы наблюдали в представленном клиническом случае.

Заключение

Сложность постановки диагноза «герпетиформная пузырчатка» связана с редкостью возникновения патологии у детей, схожестью клинической картины с другими буллезными дерматозами и малым количеством научных публикаций, что говорит о необходимости иметь осведомленность специалистов о возможных клинических ситуациях в детском возрасте. С целью постановки правильного диагноза и проведения дифференциальной диагностики с другими буллезными дерматозами есть необходимость выполнения реакции непрямой иммунофлуоресценции и/или прижизненного патогистологи ческого исследования биопсийного материала.

Источник:  Клинический случай герпетиформной пузырчатки в детском возрасте.

Мурашкин Н.Н., Материкин А.И., Епишев Р.В., Леонова М.А., Опрятин Л.А., Федоров Д.В., Иванов Р.А., Савелова А.А., Катунина О.Р., Куликов К.А., Яруллин И.И.

Вопросы современной педиатрии. 2023;22(5):458–463.

24.11.2023