Современный алгоритм диагностики и превентивной терапии аллергического ринита у детей

Введение

Аллергический ринит (АР), являясь одним из наиболее распространенных заболеваний у детей, представляет собой важную медико-социальную и экономическую проблему. Во всем мире распространенность АР продолжает расти, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода, и колеблется от 1 до 54,5%. Распространенность АР составляет примерно 5% среди детей в возрасте до 3 лет, увеличивается с 8,5% в возрасте 6–7 лет до 14,6% в возрасте 13–14 лет и достигает 11,8–46% в возрастной группе от 20 до 44 лет.

Аллергический ринит предшествует бронхиальной астме (БА) в 45,3–83,3% случаев, дебютом для АР может являться и сама БА — в 1,1–20% случаев, а в 5,3–6,6% случаев оба заболевания развиваются одновременно. В свою очередь как АР может являться триггером для реализации БА, так и острая респираторная инфекция (ОРИ) может быть триггером для АР. Известно, что слизистая оболочка верхних дыхательных путей покрыта однослойным многорядным мерцательным эпителием, который образует тонкий и весьма чувствительный барьер, на который постоянно оказывает воздействие большое количество антигенного материала. Иммунитет слизистых является многоуровневой системой, его состояние и нарушение функции могут привести к развитию аллергопатологии.

В последнее время отмечается неуклонный рост в популяции вирусных инфекций и аллергопатологии с резистентностью и торпидностью к проводимой терапии. Взаимосвязь течения ОРИ и аллергических заболеваний респираторного тракта обусловлена тем, что сами вирусные агенты могут являться причинно-значимыми аллергенами, инфекция может формировать аллергическое заболевание у предрасположенного к этому человека, также инфекция выступает в качестве триггера обострения аллергического заболевания и вызывает прогрессирование болезни, что подтверждается увеличением количества госпитализаций с БА и АР в период ОРИ.

Взаимосвязь АР и ОРИ также не вызывает сомнений, ведь на фоне аллергии создаются условия для присоединения вторичной инфекции или возникновения инфекционного заболевания, персистирования минимального аллергического воспаления, особенно длительно текущего, порождает склонность к персистенции инфекционного агента. Кроме того, аллергия влияет на клиническую картину инфекционного заболевания и может видоизменять его течение.

Цель исследования: оценка эффективности каскадного алгоритма диагностики и превентивного медикаментозного подхода к профилактике АР у детей из групп высокого риска.

Материал и методы

В каждом регионе, включенном в исследование, последовательно определялись и анализировались все имеющиеся факторы риска АР за исследуемый период с расчетом инцидентности, превалентности, добавочного риска, добавочного популяционного риска, добавочной доли популяционного риска, атрибутивной фракции, относительного риска (ОР) и оценки шанса (ОШ) реализации риска. В ходе работы была разработана модель скринингового каскада для выявления управляемых факторов риска, которая является частью маршрута оказания медицинской помощи детям с выявленными факторами риска на этапе ранней диагностики АР.

В 2021 г. в условиях поликлиники на базе ГБУЗ МО «Одинцовская ОБ» было проведено сравнительное исследование стандартной модели диагностики АР и предложенного скрининг-диагностического каскада, который включает скрининг, трехэтапную модель диагностики и превентивный подход к медикаментозной терапии пациентов, имеющих высокий риск развития АР, но без сформировавшегося АР на данном этапе.

По результатам проведенного скрининга пациенты, имеющие факторы риска развития АР, маршрутизируются на этап ранней диагностики, который является частью трехэтапной модели диагностики АР. Дети, прошедшие скрининг, у которых факторы риска АР не были выявлены, направляются на проведение скрининга в следующем возрастном периоде.

Диагностика АР проводилась согласно каскадному алгоритму (см. рисунок). Основной целью предложенного алгоритма поэтапной диагностики является внедрение итерационной модели персонифицированного подхода к диагностике АР у детей, согласно которой дети, включенные по результатам скрининга в исследование, не исключаются из него даже при полностью отрицательных результатах исследования, а постоянно возвращаются на первый этап диагностики в следующем возрастном периоде, а часть пациентов, с высоким риском реализации АР, получают превентивное медикаментозное лечение в период ОРИ.

Оценка риска развития АР осуществляется при помощи компьютерной капилляроскопии ногтевого ложа (патент РФ RU 2760395 C1 от 05.02.2021. Бережанский П.В., Бережанская Ю.С.). В итоге проведенного исследования, в зависимости от риска развития АР, все дети были распределены на 2 группы — с высоким или низким риском развития АР. Детям, имеющим высокий риск развития АР, были рекомендованы превентивные лечебные мероприятия, направленные на снижение риска реализации АР. Определение риска развития АР осуществлялось на каждом из последующих этапов диагностики (расширенной и углубленной), в следующем возрастном периоде. Оценка эффективности скринингового каскада была проведена на базе ГБУЗ МО «Одинцовская ОБ» в 2021 г.

Учитывая динамический характер популяции и широкую территориальную разрозненность, основным методом проведения скрининга выбрали анкетирование родителей или законных представителей ребенка. На базе ГБУЗ МО «Одинцовская ОБ» в 2022 г. для оценки эффективности предложенной модели превентивной медикаментозной профилактики было проведено катамнестическое наблюдение за детьми из группы высокого риска реализации АР: в 1-й группе дети (n=50) не получали превентивную терапию, во 2-й группе дети (n=50) получали превентивную терапию.

Результаты и обсуждение

В 2017 г. общая изучаемая популяция составляла 345 222 ребенка (размер эффекта), из них у 1,728% (95% доверительный интервал (ДИ) 1,685–1,772) детей был выставлен диагноз АР. По результатам проведенного анализа выявлен постоянный рост общей детской популяции во всех изучаемых регионах и количества пациентов от рождения до 17 лет с диагнозом АР, с истинно установленной по статистической отчетности медицинских организаций частотой встречаемости в 2021 г. от 1,472%  в Твери до 2,684% в Вологде. При оценке распространенности и заболеваемости в различные возрастные периоды было выявлено увеличение заболеваемости АР по мере взросления населения, что говорит о гиподиагностике, недостаточности оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с минимальными проявлениями АР в период развития ОРИ и отсутствии утвержденного алгоритма диагностики АР у участковых врачей-педиатров и врачей общей практики.

На основании полученных данных в пяти независимых регионах были определены и проанализированы все 28 выявленных факторов риска за исследуемый период времени. В ходе работы была сформирована база данных факторов риска (свидетельство о регистрации № 2022620939 от 13.04.2022). Все факторы риска были распределены на 3 группы. Критериями распределения на группы являлась возможность воздействия на факторы риска и снижение эффекта их воздействия на реализацию АР: неуправляемые (6 факторов), частично управляемые (10 факторов) и управляемые (12 факторов).

По результатам проведенного эпидемиологического анализа установлено, что факторы риска воздействуют неравномерно в различные возрастные периоды. По наибольшему шансу реализации конкретных факторов риска была проведена возрастная дифференцировка популяции на 4 возрастные группы: дети с рождения до 5 лет, дети 6–7 лет, 8–12 лет и дети 13 лет и старше.

В группе детей до 5 лет достоверно оказывают эффект на реализацию АР 10 факторов риска (2 неуправляемых, 6 частично управляемых, 2 управляемых) и 11 однозначно не оказывают эффекта. Среди управляемых факторов риска были выявлены прием парацетамола и антибиотиков в первые 12 мес. жизни. В группе детей 6–7 лет достоверно оказывают эффект на реализацию АР 9 факторов риска (3 неуправляемых, 2 частично управляемых, 4 управляемых) и 11 не оказывают никакого воздействия (р<0,05). Наиболее значимыми управляемыми факторами риска в данной группе являются проживание около автомагистралей и позднее введение прикормов. В группе детей 8–12 лет среди неуправляемых факторов риска наибольший достоверный эффект на реализацию АР оказывает отягощенный собственный аллергоанамнез. Среди управляемых факторов риска значимыми являются низкий уровень витамина D — ниже 30 нг/мл, проживание в городской среде и пассивное курение.  В подростковой группе (13 лет и старше) достоверными управляемыми факторами риска являются использование компьютера более 2 ч в день, избыток массы тела и ожирение, вредные привычки.

Скрининговый каскад в первую очередь направлен на выявление случаев изменений в бессимптомной стадии, свойственных конкретному заболеванию в бессимптомной стадии. Бессимптомные лица с ранней стадией заболевания имеют значительно лучший ответ на лечение, чем те, кому впервые был выставлен диагноз при обращении к врачу с жалобами. Таким образом, профилактическая служба может дать больший положительный результат, чем медикаментозная терапия самого заболевания.

В результате проведенного анализа было выявлено, что на IV квартал 2021 г. 984 пациента находились на учете с диагнозом АР в г. Одинцово, из них 709/984 (72,1%), по данным амбулаторных карт, имели управляемые факторы риска в различные возрастные периоды до верификации диагноза АР. При ретроспективной оценке управляемых факторов риска выявлено, что данные факторы риска в анамнезе в возрасте до 5 лет имели 28/58 (48,3%) детей, в возрасте 6–7 лет — 74/152 (48,7%), 8–12 лет — 202/465 (43,4%), 13 лет и старше — 168/308 (54,6%).

В настоящее время профилактика АР представлена первичной (исключение факторов риска), вторичной (устранение контакта с аллергеном) и третичной (профилактика тяжелого АР) профилактикой. Первичную профилактику АР проводят в общей популяции детского населения без дифференциации на группы высокого и низкого риска реализации АР, что делает ее менее эффективной. Скрининг позволяет ограничить популяцию детей, нуждающихся в адресной профилактике, так как из всей популяции детского населения на следующий этап попадают только те, которые относятся к группе риска, что позволит подойти персонифицированно, избирательно и экономически целесообразно.

При проведении катамнестического сравнительного анализа групп пациентов с высоким риском реализации АР было выявлено, что за 2022 г. в группе детей, не получавших превентивную терапию, у 12/50 (24%) был верифицирован диагноз АР, что составляет 12/63 (19%) от всех впервые выставленных диагнозов АР в 2022 г., а в группе детей, получавших превентивную терапию, диагноз АР был верифицирован у 6/50 (12%), что составило 6/63 (9,5%) от всех впервые верифицированных диагнозов. У детей, получавших терапию, уровень комплаентности был определен как высокий на основании приверженности лечению и поведенческих действий в период высокой заболеваемости и аллергонагрузки, что было подтверждено клиническими результатами. Таким образом, в группе пациентов высокого риска реализации АР по результатам проведенного скрининговодиагностического каскада назначение превентивного лечения происходит в более раннем возрасте, что имеет прогностически более благоприятный результат. В группе пациентов, не получавших превентивную терапию, АР реализуется в 2 раза чаще в течение первого года катамнестического наблюдения.

Предложенный алгоритм диагностики снижает количество впервые выставленных диагнозов АР в более старшем возрасте и с более выраженной клинической картиной проявления заболевания, что обеспечивается персонифицированной превентивной профилактикой в группе пациентов, имеющих высокий риск развития АР.

Задержка с превентивной терапией и постановкой диагноза АР приводит к ухудшению клинического состояния пациента, дополнительным затратам на лечение, снижению качества жизни как самого пациента, так и его семьи. По результатам проведенного исследования в г. Одинцово выявлено, что применение каскадного подхода к диагностике и превентивному лечению в группе пациентов с высоким риском реализации АР позволяет сократить количество пациентов с впервые установленным диагнозом.

Заключение

Концепция скоординированного единого подхода скрининго-диагностического каскада и превентивно-профилактической терапии АР у пациентов из групп высокого риска реализации АР является эффективной, обоснованной и социально значимой. Предложено обоснование превентивной терапии, применяемой у пациентов с высоким риском реализации АР в период развития ОРИ, которая может создавать условия для развития местной сенсибилизации, запуска каскада минимального персистирующего воспаления и дальнейшего развития нарушения общего и местного гомеостаза. Данную группу пациентов можно отнести к группе с минимальными проявлениями АР на фоне ОРИ, у которых в ближайшем катамнестическом наблюдении может реализоваться АР с выраженными клиническими проявлениями. В настоящее время построение непрерывной каскадной модели «скрининг — диагностика — лечение» является доступным и простым в применении алгоритмом персонифицированного подхода к лечению и превентивной профилактике АР у детей, что также может оказать прямой эффект и на снижение риска реализации БА у детей. Разработанная итерационная модель является частью маршрута оказания медицинской помощи детям с высоким риском реализации АР и может быть применима во всех регионах, включенных в исследование.

Источник: Современный алгоритм диагностики и превентивной терапии аллергического ринита у детей.

Бережанский П.В., Малахов А.Б., Геппе Н.А., Колосова Н.Г., Татаурщикова Н.С.

РМЖ. Мать и дитя. 2023;6(3):276–282.

28.11.2023