Мукополисахаридоз III типа: обзор литературы и клиническое наблюдение

Введение

Синдром Санфилиппо, или мукополисахаридоз III типа (МПС III), – лизосомальная болезнь накопления с аутосомно-рецессивным типом наследования, вызванная мутациями в генах, кодирующих синтез ферментов, участвующих в расщеплении гепарансульфата, приводящих к его накоплению в лизосомах, и проявляющаяся клинически прежде всего прогрессирующей деменцией, а также различными соматическими нарушениями.

Причиной развития болезни являются многочисленные мутации в генах SGSH (17q25.3), NAGLU (17q21.2), HGSNAT (8p11.21) и GNS (12q14), ответственных за выработку четырех различных ферментов и соответствующих четырем подтипам данного МПС: MПС IIIA, B, C и D. Синдром Санфилиппо характеризуется значительным клиническим полиморфизмом по сроку и тяжести поражения нервной системы и соматических проявлений.

Эпидемиология

МПС III типа, вероятно, является наиболее частой формой из всех мукополисахаридозов. По данным систематического обзора Tamas Zelei et al., суммарная частота всех четырех подтипов составляет от 0,17 до 2,35 на 100 000 живорождений при частоте наиболее распространенного МПС IIIA до 1,62 на 100 000. По другим данным, частота заболевания составляет 0,28–4,1 на 100 000 живорожденных. Общее количество таких пациентов в мире насчитывает 12–19 000. Распространенность МПС III типа в РФ, по данным Н.В. Бучинской, составляет от 0,88 в Северо-Западном до 0,37 на 100 000 в Центральном федеральных округах.

Отдельные подтипы имеют географическую очаговость, для многих зафиксированных мутаций прослеживается «эффект основателя». Большинство случаев, не связанных с родственными браками, являются сложными гетерозиготами. Расчетная оценка заболеваемости, проведенная на основании анализа частоты носительства патогенных мутаций по данным популяционных геномных данных (Aggregation Consortium Exome и Genome Aggregation Database), определила показатели, превышающие данные региональных регистров пациентов. В особенности это превышение касалось более редких подтипов (C, D), что может быть объяснено наличием стертых и поздних форм. Указанное исследование показало предполагаемую частоту для подтипа А – в Бразилии 0,17–3,27; в Восточной Азии – 0,96–7,56 на 100 000; для подтипа В – в Африке 6,05–9,88; в Южной Азии – 0,08–2,49; для подтипа С – в Африке 0,1–2,36 и для подтипа D – в Африке 0,85–1,72 на 100 000.

Нейронопатические проявления лидируют в клинической картине болезни как по времени манифестации, так и по тяжести. В большинстве случаев на первом и даже втором годах жизни дети имеют нормальное развитие или неотчетливо выраженные отклонения. Начальные проявления болезни – остановка речевого развития и познавательной деятельности – развиваются постепенно. Чаще всего пациенты наблюдаются с диагнозами задержки нервно-психического развития, синдрома дефицита внимания или расстройств аутистического спектра. Синдром Санфилиппо следует исключать у всех пациентов раннего возраста, имеющих проблемы нервно-психического развития, особенно если последние имеют нарастающий характер. Отчетливые нарушения поведения в виде расторможенности, агрессивности, неадекватных эмоциональных реакций, нарушения сна, неспособности к обучению и коммуникации формируются к 3–4 годам. В последующем наблюдается регресс двигательных навыков, бульбарные нарушения, судороги. Вместе с тем у некоторых пациентов возможна относительная сохранность когнитивных функций на втором и даже третьем десятилетии жизни. Несмотря на то что психоневрологические симптомы являются ведущими в клинической картине МПС III типа, именно дисморфические и соматические проявления заболевания могут стать поводом для его диагностики у детей с проблемами нервно-психического развития.

Лицевой дисморфизм выражен меньше, чем при других типах МПС, а при подтипах C и D может быть неочевиден. Поражение опорно-двигательного аппарата вариабельно и может включать слабо или умеренно выраженные суставные контрактуры, вертебральные деформации, дисплазию тазобедренных суставов, преждевременную остановку роста, а также специфические изменения в сочленении 1–2-го шейных позвонков (что может представлять проблемы при проведении хирургических и анестезиологических вмешательств). К наиболее демонтративным соматическим проблемам детей с МПС III типа следует отнести гиперплазию лимфоидной ткани глотки с развитием рецидивирующих инфекций лор-органов, хронического отита и тугоухости (как с кондуктивным, так и с нейросенсорным компонентом), обструктивное апноэ сна. Сочетание бульбарных и обструктивных респираторных нарушений способствует развитию аспирационного синдрома, характерны повторные пневмонии и бронхообструктивный синдром. В отличие от других типов МПС для синдрома Санфилиппо в меньшей мере свойственно развитие катаракты, чаще наблюдается поражение сетчатки и зрительного нерва. Гепатомегалия (реже гепатоспленомегалия) также менее выражена и встречается не многим более чем у половины пациентов. Гастроэнтерологические проявления болезни в виде диареи и запоров наблюдаются у большинства пациентов. Кардиопатия с клапанными нарушениями и гипертрофией миокарда редко достигает манифестной выраженности.

Подтипы МПС III типа клинически проявляют себя различно. Однако в пределах каждого подтипа спектр нейропсихических и соматических синдромов, их тяжесть и возраст манифестации варьируют в широких пределах, что связано с разнообразием мутаций и частотой компаунд-гетерозигот. В наибольшей мере определенные сходные характеристики имеют случаи, описанные в регионально-этнических группах с повышенной заболеваемостью. Подтипы А и В сходны по клинике и характеризуются наиболее агрессивным течением с быстрым развитием деменции и двигательных нарушений и продолжительностью жизни 15–19 лет.

Подтипы С и D встречаются существенно реже и имеют большую вариабельность, более позднюю манифестацию и мягкое течение. Возможны атипичные случаи с негрубыми парциальными поведенческими и речевыми расстройствами. Именно подтипы С и D, а также некоторые сложные гетерозиготы подтипов А и В чаще всего имеют позднюю диагностику или остаются недиагностированными.

Сообщения о случаях МПС III типа с поздней манифестацией не являются редкостью. Так, D. Lorenz еt al. сообщают о диагностике МПС IIIА типа у пациентки в возрасте 28 лет, сложной гетерозиготе по p.R245H и p.S298P с мягким фенотипом. Интересные сообщения из Нидерландов о 12 взрослых пациентах из 6 семей с MPS III типа (11 MPS IIIA, 1 MPS IIIB) с легким или не нейронопатическим фенотипом, у которых средний возраст постановки диагноза составил 43 года (диапазон 3–68). У восьми пациентов диагноз был установлен семейным скринингом.

Эффективного лечения МПС III типа на сегодняшний день нет, основу ведения пациентов составляет симптоматическая терапия, в т. ч. с использованием нейролептиков и антиконвульсантов, а также социально-педагогическое сопровождение. Разрабатываются препараты ферментозаместительной терапии, в т. ч. для интратекального введения. Попытки трансплантации гемопоэтических стволовых клеток не предотвращали неврологическую прогрессию и когнитивные

нарушения при относительной стабилизации двигательных способностей. Сообщалось о разработке новой стратегии в лечении с применением аденоассоциированной или лентивирусной векторной опосредованной генной терапии.

Клиническое наблюдение

Впервые ребенок поступил в областную детскую клиническую больницу в возрасте 3 лет с жалобами на субфебрильную температуру, затрудненное носовое дыхание (ночной храп), малопродуктивный приступообразный кашель, одышку. По месту жительства получал антибактериальную терапию без эффекта.

Из анамнеза: родился от III нормально протекавшей беременности, II родов на сроке 35–36 нед., преждевременное излитие околоплодных вод, безводный период 14 ч, слабость родовой деятельности, кесарево сечение. При рождении вес 2 750 г, длина тела 50 см, оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. После рождения находился в отделении патологии новорожденных с диагнозом «Перинатальное поражение ЦНС, синдром двигательных расстройств. Врожденная пневмония. Неонатальная желтуха». Грудное вскармливание до 6 мес. В 12 мес. при росте 76 см весил 10 200 г. Держал голову с 2 мес., садился самостоятельно с 8 мес., ходил без опоры с 14 мес. К возрасту 1,5 года речь была представлена несколькими слоговыми словами. Привит по возрасту. Аллергологический анамнез без особенностей. Наследственность не отягощена: родители и сестра здоровы, каких-либо фенотипических особенностей.

С двух лет прослеживается регресс психомоторных навыков: инверсия сна с бодрствованием в ночное время, снизился интерес к совместной игре и эмоциональная окрашенность общения, легко раздражался, при ходьбе появилась хромота. С этого же возраста дебютировали рецидивирующие респираторные эпизоды, выражающиеся нарушением носового дыхания, сопением.

На третьем году жизни появились отчетливо выраженные приступы психомоторного возбуждения, сопровождающиеся продолжительным ноющим криком с гримасой, резкими движениями, сопротивлением при попытке успокоить ребенка. Недостаточно реагировал на обращенную речь. Усилились нарушения ночного сна. Общая двигательная активность не нарушалась, но присутствовала гиперактивность, родители испытывали проблемы с контролем за поведением ребенка. В это же время стал поперхиваться жидкой пищей при кормлении. Появились дизурические явления в виде учащения мочеиспусканий, беспокойства, частого упускания мочи, отсутствовал контроль дефекации. Отмечалась постоянная заложенность носа с периодическим появлением слизисто-гнойных выделений и влажным кашлем, а также ночной храп с эпизодами апноэ.

Впервые госпитализирован в инфекционное отделение областной детской клинической больницы в возрасте трех лет по поводу острой респираторной инфекции.

При поступлении отмечались умеренно выраженные интоксикационные и респираторные симптомы. Физическое развитие выше среднего +1,9SD, гармоничное, рост 103 см, вес 20 кг. При осмотре обращали на себя внимание фенотипические признаки: грубые черты лица, широкая переносица, короткая шея, эпикант, утолщенный кончик носа, жесткие сухие волосы, темные сросшиеся брови. Отмечена умеренно выраженная деформация кистей по типу когтистой лапы с укорочением пальцев. Носовое дыхание затруднено, гипертрофия небных миндалин 2-й степени, рыхлые, отечные, без налетов. Кожа на ощупь плотноватая (утолщенная). Лимфатические узлы не увеличены. Отмечалась одышка с частотой дыхания до 40 в минуту и вспомогательными движениями в плечевом поясе. В легких с обеих сторон выслушивались влажные мелкопузырчатые хрипы. На верхушке сердца при аускультации негромкий систолический шум, тахикардия до 120 в минуту, сатурация 98%. Живот был умеренно увеличен в объеме, определялось увеличение печени и селезенки до 5 и 3 см соответственно с умеренным уплотнением. Отмечались эпизоды жидкого стула.

При осмотре ребенок легко возбудим, отмечена двигательная и речевая расторможенность. Сидел самостоятельно, но при посадке совершал вспомогательные движения. Ходил с поддержкой за руку неуверенно, без поддержки мог упасть. Речь представлена несколькими слоговыми словами, голос низкого тембра, также издавал различные неразборчивые звуки. Обращенную речь родителей понимал и выполнял команды избирательно, контакт ослабевал при нахождении говорящего на расстоянии или вне поля зрения ребенка. В неврологическом статусе отмечена диффузная мышечная гипотония, повышение сухожильных рефлексов. Менингеальных, патологических глазных и очаговых симптомов не выявлялось.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки визуализировались очаги инфильтрации в верхней доле справа. Эхокардиография сердца выявила перегрузку правых отделов. При УЗИ органов брюшной полости отмечена умеренно выраженная гепатоспленомегалия и гиперплазия мезентериальных лимфатических узлов. Костный возраст соответствовал паспортному.

Фенотипические особенности пациента и динамика психоневрологического статуса позволили заподозрить мукополисахаридоз. Диагноз был подтвержден в лаборатории ФГБНУ «МГНЦ» биохимическим методом по повышенной экскреции с мочой гепарансульфата (107,9 мг/мкмоль креатинина) и дефициту активности гепаран-N-сульфатазы.

В последующем ребенок дважды госпитализировался в отделение психоневрологии и психосоматической патологии ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России с диагнозом «Мукополисахаридоз III А типа (синдром Санфилиппо)»; задержка психоречевого развития, псевдобульбарный синдром, вторичная кардиомиопа- тия (недостаточность митрального, трикуспидального, аортального клапанов и клапана легочной артерии, НК 1-й ст.), множественные контрактуры крупных и мелких суставов конечностей, стеноз шейного отдела позвоноч- ного канала. Терапия включала перициазин и рисперидон.

В течение периода наблюдения отмечалось медленное прогрессирование симптоматики до полного регресса речи, навыков самообслуживания и самоконтроля. Наибольшие проблемы в уходе за ребенком представляли нарушения ночного сна и приступы психомоторного возбуждения с аутоагрессией в дневное время. Улучшение ночного сна с помощью увеличения дозы перициазина снижало частоту и выраженность дневных приступов. Постепенно нарастали проблемы с приемом пищи: наблюдалось частое поперхивание, кашель при кормлении, попадание жидкой пищи в нос. Во время ночного сна отмечались многократные эпизоды обструктивного апноэ. Не контролировал тазовые функции. Острые респираторные инфекции и аспирационные эпизоды 3–5 раз в год приводили к развитию бронхиальной обструкции с дыхательной недостаточностью. Многократно диагностировался отит.

К возрасту 12 лет ребенок имел среднее гармоничное физическое развитие (рост 148 см, вес 38 кг, ИМТ 17,3, окружность головы 60 см). Был неспособен к самообслуживанию, беспомощен, передвигался с поддержкой или в коляске. Отмечалось неадекватное поведение, совершал различные нецеленаправленные и спонтанные движения, в т. ч. самотравмирующие. При попытке осмотра возбуждение нарастало. Узнавал близких и выполнял их простые команды, кратковременно сосредотачивал внимание при общении с родителями. При осмотре внимание ребенка привлекалось кратковременно. Речь в виде немодулированных, негативно окрашенных звуков. Патологическая глазная симптоматика отсутствовала, движение глазных яблок в полном объеме, фотореакция зрачков живая, симметричная. Мышечная сила и тонус снижены. Патологические стопные и кистевые рефлексы, оральные автоматизмы не вызывались. Чувствительность не нарушалась. Функции тазовых органов не контролировал. Отмечалось значительное нарушение носового дыхания, большой язык, гиперплазия десен. Дыхание проводилось по всем полям, жесткое, единичные сухие хрипы с обеих сторон, умеренное тахипноэ до 30–34 в минуту, сатурация 98%. Тоны сердца приглушены, негрубый систолический шум на верхушке и в V точке, частота сердцебиений 90–106 в минуту, артериальное давление 110/75 мм рт. ст. Функция глотания умеренно нарушена, давился пищей и жидкостью. Живот выступающий, край печени пальпировался на 2 см ниже реберной дуги, эластичный, селезенка – край в подреберье. Небольшая пупочная грыжа, умеренно выраженные множественные контрактуры как крупных, так и мелких суставов, асимметрия осанки. Стул один раз в 2–3 дня с тенденцией к запорам.

С целью контроля над усилившимися приступами возбуждения и нарушением ночного сна была предпринята попытка увеличения дозы перициазина, что привело к развитию трехростковой цитопении (тромбоцитопения до 59 × 109/л, лейкопения до 2,7 × 109/л, анемия до 82 г/л), расцененной как реакция на прием нейролептических препаратов. В последующем при снижении дозы препарата отмечена редукция цитопении, но и вместе с тем возвращение тяжести поведенческих нарушений. Прием препарата был продолжен в уменьшенной дозе (9 мг/сут), однако цитопения (с преобладанием тромбоцитопении) сохранялась и периодически нарастала.

В 13 лет ребенок перенес тяжелую полисегментарную пневмонию с плевритом и дыхательной недостаточностью 2-й степени. Усиление дисфагии, неспособность употреблять достаточный объем питания, потеря массы тела и нарушение нутритивного статуса послужили основанием для постановки гастростомы. В послеоперационном периоде назначался трамадол, что сопровождалось уменьшением частоты и выраженности приступов возбуждения. В последующем использование трамадола внутрь в суточной дозе 300 мг было продолжено в связи с положительным эффектом на состояние ребенка и отсутствием других доступных эффективных вариантов.

На амбулаторном этапе паллиативного лечения продолжал получать перициазин, трамадол, каптоприл, верошпирон. За время нахождения дома отмечались эпизоды десатурации после еды и во сне до 88–90%, что требовало дополнительной дотации увлажненного кислорода, по поводу чего ребенок был снабжен кислородным концентратором. В анализах сохранялась выраженная тромбоцитопения. В динамике состояния отмечались прогрессирующие неврологические нарушения, проявившиеся спастичностью и единичным эпизодом клонико-тонических судорог, потребовавшие проведение модификации терапии с назначением габапентина и баклофена.

Заключение

Представленный пациент имеет классическую клиническую картину МПС III типа с агрессивным развитием когнитивных и двигательных нарушений на 2–3-м году жизни, характерными фенотипическими и соматическими проявлениями болезни. Данный случай демонстрирует множественность проблем и необходимость взаимодействия врачей различных специальностей, фармакологической коррекции психоневрологической симптоматики и высокий риск побочных действий препаратов и их взаимодействия.

Источник: Мукополисахаридоз III типа: обзор литературы и клиническое наблюдение.

Гудков Р.А., Дмитриев А.В., Федина Н.В., Петрова В.И., Заплатников А.Л.

Медицинский совет. 2023;17(1):182–188.

15.12.2023