Аспекты коморбидности у детей с COVID-19

Введение

Главной особенностью современной медицины является повсеместный перманентный рост сочетанных инфекций, особенно новых, а также сочетание инфекционных болезней с соматическими. В принципе это является новым научным направлением в медицине, которое обозначено как «комплексная коморбидность». Термин «комплексная коморбидность» можно рассматривать как одну из основных тенденций эволюции инфекционной патологии в целом. Рост полинозологичности инфекционной патологии в сочетанности с соматической, по сравнению с представлениями о мононозологичности, следует рассматривать как более сложный процесс формирования патологии с неясным патогенезом взаимоотношений возбудителей разных видов как между собой, так и одновременно с макроорганизмом. Кроме этого, сложным является и эпидемический процесс распространения инфекционных заболеваний, что в свою очередь ведет к затруднениям процесса прогнозирования эпидемиологической ситуации при той или иной группе комплексной коморбидности как на ближайшую, так и отдаленную перспективу. Данные особенности полностью распространяются и на проблему новой коронавирусной инфекции и ее сочетание с инфекционной и соматической патологией особенно среди детского населения.

Цель: обзор научных данных о сочетанности новой коронавирусной инфекции COVID-19 с инфекционной и неинфекционной патологией и оценка явления комплексной коморбидности в отношении к этой новой инфекции среди детского населения.

По данным отечественных и зарубежных источников литературы последних двух лет (2020—2021 гг.), новая коронавирусная инфекция является доминирующей инфекцией в плане формирования сложной как в эпидемиологическом, так и в клиническом отношении комплексной коморбидности.

По данным ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, в структуре заболеваемости COVID-19 в первые два года пандемии удельный вес детей составил 8,4% . Новая коронавирусная инфекция в основном протекала с умеренной клинической симптоматикой. Однако не исключаются случаи тяжелого течения с летальными исходами. Кроме этого имеется ряд серьезных вопросов, касающихся сочетанности у детей с COVID-19 с другими инфекциями и последующим формированием коморбидных состояний соматической патологии. Эти опасения основываются на том, что за последние два десятилетия наблюдается перманентный рост (до 70%) удельного веса детей с сочетанной патологией. В первую очередь это связано с заболеваниями острыми респираторно-вирусными инфекциями (ОРВИ), превалирующих в структуре сочетанных инфекций у детей и особенно это касается групп «часто и длительно болеющих» детей, у которых сочетанная инфекционная патология при наличии COVID-19 в большинстве своем формирует тяжелую комплексную коморбидность.

Пандемический период (2020—2021 гг.)

В ходе проведения анализа литературных данных, касающихся периода пандемии COVID-19 (2020—2021 гг.), были выделены и оценены отдельные группы факторов риска, которые являются основополагающими в распространении новой коронавирусной инфекции среди детского населения. К таким факторам риска относятся: сочетанная патология инфекционного и неинфекционного генеза, возраст заболевших, особенности клинического течения. Значительное количество литературных источников и наблюдения указывают на продолжающийся рост сочетанных инфекций и возросшую роли возбудителя COVID-19 как триггера при формировании разнообразной сочетанной патологии инфекционного и соматического генеза у детей. Следует отметить, что эпидемиологический потенциал сочетанности COVID-19 пока изучен недостаточно и, особенно, среди детей.

С учетом общности ряда эпидемиологических детерминант ОРВИ и новой коронавирусной инфекцией целесообразно рассмотреть сочетанность ряда острых вирусных инфекций респираторного тракта как между собой, так и с соматической патологией. По фрагментарным данным ряда работ можно судить о довольно большом спектре возбудителей инфекционных болезней в различных формах сочетанности с COVID-19.

Среди них основная доля приходится на вирусы респираторного тракта, частота которых отмечается на уровне 10—30%. По данным этих авторов, в структуре расшифрованных ОРВИ в сочетанной патологии лидирующее положение занимает риновирус —27,9%, затем вирус гриппа — 17,3%, РВС — 15,9%, вируса парагриппа — 2,5%, аденовирус — 4,0%, бокавирус — 2,2%, метапневмовирус — 0,8%, сезонные коронавирусы — 0,8%. Одновременное инфицирование двумя и более вирусами встречается часто и в основном приводит к утяжелению их состояния.

По результатам других исследователей, у значительного числа госпитализированных детей с COVID-19 (45,3%) имелась сочетанная патология с другими возбудителями инфекционных болезней (цитомегаловирусная и герпесвирусная инфекции, шигеллез, лямблиоз и т.д.). Кроме этого, отмечалось наличие сопутствующей неинфекционной патологии в виде заболеваний эндокринной системы (7%), поражений органов кровообращения (7%) и органов дыхания (2,3%), а также аллергических заболеваний (4,7%).

Важные результаты исследования среди госпитализированных детей по структуре выделенных возбудителей в препандемический период COVID-19 и период пандемии COVID-19 (2020—2021 гг.) были опубликованы группой отечественных авторов. По этим данным следовало, что с клинико-эпидемиологической точки зрения лидирующая позиция в структуре возбудителей острых респираторных вирусных инфекций принадлежала риновирусам (44,3%). Новый коронавирус SARC-CoV-2 был обнаружен среди 32,9% госпитализированных детей. При этом в сочетанной форме он диагностировался в 15,9% случаев. Одновременно у 20,5% пациентов причиной заболевания являлись сезонные коронавирусы (CoV-C43 и CoV-229E). Кроме этого, бока — и аденовирусы были обнаружены в 12,9% случаев соответственно, метапневмовирусы — 10,5%, вирусы парагриппа — 7,6%, РС-вирусы — 3,8% и вирусы гриппа — 2,4%. Полученные данные значительно отличаются от структуры патогенов в допандемическом периоде, где лидирующее положение занимали вирусы гриппа (43,8%), а корона- и риновирусы выявлялись значительно реже (6,4% и 5,8% соответственно).

На современном этапе с сожалением приходится констатировать и соглашаться с другими авторам, что механизм формирования комплексной коморбидности и ее влияние на течение COVID-19 у детей пока далеко не выяснены и требует дальнейшего изучения. Представлялось интересным информация о различных вариантах формирования сочетанной патологии у детей с COVID-19 как в плане терминологии, так и патогенеза. Так, при анализе литературных источников по сочетанным формам COVID-19 можно встретить различные формулировки такие как: острая COVID-19 — ассоциированная двусторонняя невропатия отводящего нерва у ребенка, тяжелое течение COVID-19 при сопутствующих заболеваниях легких, основными осложнениями у детей с COVID-19 являются вирусные пневмонии, COVID-19 способен индуцировать рецидив, триггерная роль — пусковой фактор развития инсульта, присоединение с 4—5 суток от начала заболевания бактериальной и микотической инфекции. Вся вышеприведенная терминология так или иначе обозначает в целом сочетанную патологию, чаще всего комплексную коморбидность с определенными оттенками патоморфоза и клинико-эпидемиологического характера. Однако, в них не просматривается четкого обозначения роли возбудителя COVID-19 в различных вариациях формирования сочетанной патологии.

С патогенетической точки зрения можно рассматривать несколько вариантов развития сочетанной патологии, обусловленных COVID-19, которые основываются на клинических случаях и результатах исследовательских работ.

Вариант 1. COVID-19 — «здоровый ребенок». Возбудитель COVID-19 инфицирует здорового ребенка с последующим развитием или обострением соматической патологии. Иллюстрацией могут служить клинические случаи связанные с нарушением мозгового кровообращения; рецидивы язвенного колита; двусторонняя невралгия отводящих нервов, а также педиатрического мультисистемного воспалительного синдрома (ПМВС).

Вариант 2. COVID-19 — «ребенок с хронической соматической патологией». Возбудитель COVID-19 инфицирует ребенка, у которого уже имеется хроническая соматическая патология. Примером может служить группа часто и длительно болеющих детей. Среди детей раннего возраста, посещающих детские сады, такая группа может составлять до 40% от всего состава детей. В таких случаях у детей к 7—8 годам формируется комплексная коморбидность со всеми вытекающими негативными последствиями. Особо следует отметить описание восьми клинических случаев COVID-19 с летальными исходами у детей в возрасте от 17 дней до 13 лет. Все дети имели ту или иную соматическую коморбидную патологию врожденного или приобретенного характера, а также наличие ряда инфекций.

Вариант 3. COVID-19 — «здоровый ребенок — другие инфекции». Возбудитель COVID-19 инфицирует ребенка с последующим присоединением одной или нескольких инфекций, которые способствуют формированию различной соматической патологии. Примером этого варианта может служить описанный случай, когда с 4—5 суток от начала заболевания при COVID-19 у части детей наблюдалось присоединение бактериальной или микотической инфекции, что способствовало развитию вирусно-бактериальной пневмонии, которая диагностировалась в более поздние сроки заболевания, в том числе с ИВЛ-ассоциированным путем передачи.

Представленные варианты формирования комплексной коморбидности у детей с COVID-19 в основном обусловлены триггерным воздействием возбудителя на формирование разнообразной сочетанной патологии инфекционного и неинфекционного генеза. При этом не исключаются и другие варианты формирования сочетанной патологии, что требует дальнейших исследований.

Исходя из принципов классической эпидемиологии, следует уделить особое внимание терминологии при подаче научной информации, касающиеся особенностей распространения инфекционных заболеваний. Так, в работах, рассматривающих инфицирование детей COVID-19, приводятся данные по источнику инфекции: семья, медицинские и социальные организации, детские дошкольные учреждения и школы. В этом плане с эпидемиологической точки зрения профессиональнее говорить не об источнике заражения, а о месте инфицирования. По данным большинства авторов, основным источником инфицирования являлись члены семьи (от 49,3% до 77,3%), семейный очаг, а также медицинские учреждениях и школы ( от 5,4 до 11,6%) случаев, от 46,6% до 30,4% случаев источник инфекции (место инфицирования) не был установлен.

В эпидемическом процессе при любой инфекции, в том числе и при COVID-19 имеет огромное значение носительство возбудителя. В первую очередь это касается его длительности после реконвалесценции при различных клинических формах болезни и в частности, при так называемых «бессимптомных» формах. В начале пандемии появились данные о возможности сохранения вируса в организме после клинического выздоровления. В отдельных сообщениях длительность реконвалесцентного носительства возбудителя COVID-19 у детей зафиксирована в 33,5% случаев, однако сроки его не обозначены. В другом исследовании прекращение выделения вируса имело место у 64,5% детей к 12 дню без значительных возрастных различий. У больных детей, проживающих в Москве, длительность выделения вируса свыше 10 дней была у 60,3% переболевших. В других работах подтверждена возможность выделения вируса после выздоровления до 30 дней и более. При этом РНК вируса обнаруживается у детей не только в мазках из носа, ротоглотке и мокроте, но и в фекалиях, моче и крови. Однако в последних трех субстратах процент находок РНК SARC-CoV-2 незначителен.

Итак, с учетом высокой доли так называемых «бессимптомных», а также и легких форм течения инфекции у детей, длительного вирусоносительства COVID-19 становится ясным, что основным источником инфекции является вирусоноситель в лице детского населения.

При анализе научных публикаций было выявлено наличие проблемы, касающейся неучтённой сочетанной патологии у детей. На это указывается в ряде работ. Так, например, отмечается, что в 30—60% (!) случаев установить этиологический агент острых респираторных инфекций (как и острых кишечных инфекций) у детей не удалось. Трудности постановки диагноза приводят к неадекватной антибиотикотерапии, особенно на амбулаторном этапе, что в настоящее время является распространенным явлением. Фактически, исходя из вышеприведенных показателей не учитываются еще десятки тысяч и более случаев невыясненной и неучтённой сочетанной вирусной и бактериальной этиологии инфекций у детей, в т.ч. и с COVID-19.

Одной из ключевых и пока неясной особенностей пандемии COVID-19 является более низкая восприимчивость детей по сравнению со взрослыми. Это коренным образом отличается от предпандемического периода, в котором «сезонные» коронавирусы предпочитали инфицировать в большинстве своем детские контингенты.

Интерес представляют данные об особенностях распределения различных клинических форм COVID-19 среди детского населения. Согласно классификации клинических форм COVID-19 по степени тяжести, они подразделяются на легкое течение, среднетяжелое, тяжелое и крайне тяжелое. Следует отметить, что такие формы, как «тяжелая форма» и «крайне тяжелая» во многих публикациях были объединены.

По данным за 2020—2021 годы, наиболее часто регистрировалась среднетяжелая форма в пределах 46,3—59,3%. Обращает на себя внимание очень высокий удельный вес (96,7%) этой формы среди детей, проживающий на территории г. Москвы без каких-либо дополнительных пояснений. Второе место по распространенности среди детей занимают легкие формы (от 27,7% до 48,8%) с довольно большим разбросом показателя. Тяжелые формы отмечены на уровне 0,4—18,8%.

Анализ зависимости клинических форм течения COVID-19 у госпитализированных детей от возраста не выявил существенных отличий. Легкие формы во всех возрастных группах регистрировались в пределах 49,5—55,7%, среднетяжелые — 40,9—48,4% и тяжелые — 2,1—3,4%. Как правило все тяжелые и крайне тяжелые формы COVID-19 у детей протекают с комплексной коморбидной патологией: заболевания сердца и сосудов, хронические легочные заболевания, органическое поражение ЦНС, сахарный диабет, иммуносупрессия, болезнь Кавасаки.

Причины более легкого течения COVID-19 у детей по сравнению со взрослыми остается недостаточно изученными. Высказывается предположение, что это может быть связано с иммунологическими особенностями детского организма, а именно со своеобразием функционирования ренин-ангиотензиновой системы (РАС) и влиянием генетических полиморфизмов. В другом исследовании отмечается, что легкое течения COVID-19 у детей связано с наличием высокого исходного уровня определенных РНК- чувствительных рецепторов. Однако имеющиеся предположения о различиях течения инфекционного процесса среди детей и взрослых требуют дальнейшего изучения.

В ряде публикаций, касающихся структуры клинических форм, приводятся материалы о «бессимптомных» формах COVID-19 в пределах от 62,7% до 70%. Следует отметить, что во Временных методических рекомендациях «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (версия 15) отсутствует понятие «бессимптомная» форма.

В разделе «Эпидемиологическая характеристика» используется термин «бессимптомный носитель SARS-CoV-2», а в разделе «Клинические особенности» имеется следующая фраза «в среднем у 50% инфицированных заболевание протекает бессимптомно». Известно, что если у «носителя» вируса есть какая-то симптоматика, даже минимальная, то он уже не носитель, а больной. Поэтому термин «бессимптомное» носительство с точки зрения постулатов эпидемиологии и клиники инфектологии звучит непрофессионально, как и «бессимптомные» формы COVID-19, поскольку это противоречит общепринятому понятию «инфекция», изложенных в существующих учебниках и руководствах по инфекционным болезням.

Одной из самых сложных и острых проблем коморбидных заболеваний у детей является их лечение. При клинических испытаниях новых лекарств, как правило, подбирают группы больных по основному заболеванию, исключая пациентов с коморбидными болезнями. Поэтому эффективность большинства лекарственных препаратов рассчитана на пациентов с одним заболеванием. Механическое назначение нескольких препаратов приводит к полипрагмазии, а отсюда появляется развитие нежелательных побочных эффектов, которые часто расцениваются как проявление одного из коморбидных заболеваний и влекут за собой назначение дополнительных лекарственных препаратов. Данная проблема требует пристального внимания и обсуждения со стороны медицинского сообщества для выработки единой стратегии.

Предпандемический период COVID-19 (2015—2019 гг.)

Для определения роли новой коронавирусной инфекции в формировании сочетанности с другой инфекционной патологией среди детского населения и дальнейшей оценки явления комплексной коморбидности в отношении к этой новой инфекции необходимо иметь представление о имеющейся эпидемиологической ситуации по заболеваемости в первую очередь, острыми респираторными вирусными инфекциями среди детей.

Было интересным обладать информацией о распространении метапневмовирусной, бокавирусной и респираторно-синцитиальной инфекциях, которые в потенциальном плане могли бы играть важную роль в формировании сочетанной патологии с COVID-19.

В настоящее время имеется ряд работ, касающихся заболеваемости острыми респираторными инфекциями в разные эпидсезоны (с 2015 года по 2019 год) по нескольким регионам РФ. Так, в эпидсезон 2015—2018 гг. у госпитализированных детей в Новосибирске отмечена тенденция к увеличению числа детей (до 15 лет) с сочетанной респираторной вирусной инфекцией, обусловленной двумя и более вирусными агентами: риновирус + бокавирус, риновирус + парагрипп, грипп А + RS, грипп В + бокавирус, грипп В + метапневмовирус. Фактически в это же время (сезоны 2017—2018 гг. и 2018—2019 гг. были проверены аналогичные исследования в другой части РФ (Санкт-Петербург), где выявленный удельный вес сочетанных инфекций был довольно скромен (7,6%). Однако следует отметить важный факт, 40,2% госпитализированных пациентов лечились с неустановленной этиологией острых респираторных инфекций. Аналогичное положение по расшифров ке этиологии инфекционных болезней у детей в предпандемический период (2016 г.) имело место и в Москве, где он составил всего 24,3%. Понятно, что при оптимальной работе лабораторной службы удельный вес больных с сочетанными инфекциями должен был бы увеличиться в разы.

В заключении следует отметить, что в настоящее время отсутствует обязательная оценка заболеваемости с сочетанными формами COVID-19 у детей с наиболее «перспективными» возбудителями в плане формирования комплексной коморбидности. Механизмы формирования комплексной коморбидности и ее влияние на течение COVID-19 у детей пока недостаточно выяснено и требует дальнейшего изучения. Клиническое течение COVID-19 у детей в сочетанных формах, как правило, протекает в тяжелых формах, часть которых заканчивается летальным исходом. Недостаточно изучены вопросы длительности носительства как у клинически здоровых лиц («бессимптомные» формы), так и у переболевших, а также вопрос массивности выделения возбудителя при различных клинических формах COVID-19, что важно с точки зрения контаминации внешней среды и инфицирование окружающих лиц. Пока в доказательной форме не выяснен вопрос в отношении внутриутробного инфицирования плода. Все эти и другие проблемы, касающиеся COVID-19 у детей требуют дальнейшего комплексного изучения.

Источник: Аспекты коморбидности у детей с COVID-19.

Шкарин В.В., О.В. Ковалишена, А.В. Сергеева, А. А. Муртаева.

Детские инфекции. 2023; 22(2):49-55.

doi.org/10.22627/2072-8107-2023-22-2-49-55

20.12.2023