Бронхообструктивный синдром у детей

Бронхообструктивный синдром (БОС) – это собирательный термин, включающий симптомокомплекс специфически очерченных клинических проявлений нарушения бронхиальной проходимости, имеющей в своей основе сужение или окклюзию дыхательных путей. Термин БОС не может быть использован как самостоятельный диагноз, потому что БОС является гетерогенным по своей сути и может быть проявлением многих заболеваний. Данный синдром наиболее часто распространен в педиатрии, особенно среди детей в возрасте до 3 лет. Согласно различным статистическим данным, на фоне острых заболеваний дыхательной системы БОС встречается в 5-45 % случаев. При наличии отягощенного анамнеза данный показатель может составлять 35-55 %. Согласно литературным данным, свистящие хрипы и одышку хотя бы один раз в жизни определяли у 50 % детей, а рецидивирующее течение БОС характерно для 25 % детей.

Этиология БОС и факторы риска. Наиболее частой причиной БОС у детей, несомненно, является вирусное поражение дыхательных путей – на его долю приходится 92 %. Однако в вопросе об этиологической роли отдельных вирусов единого мнения в литературе нет. Рецидивирующее течение обструктивного бронхита у детей раннего возраста в некоторых случаях может быть обусловлено Сhlamydia pneumoniae или грибами.

Существенная роль в развитии БОС у детей отводится воздействию неблагоприятных социальных и гигиенических факторов. Их негативное влияние в анте- и постнатальном периодах развития ребенка сказывается на формировании и становлении всех органов и систем, прежде всего органов дыхания. В результате развития дисбаланса иммунной системы дети предрасположены к частым ОРВИ, выраженной аллергической настроенности, формированию гиперреактивности рецепторов дыхательных путей к различным внешним воздействиям.

К социальным факторам следует отнести неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, характер питания кормящих матерей и детей, культурный и образовательный уровень родителей, неполные семьи и др. Немаловажную роль играет пассивное и активное курение детей, которое приводит к гипертрофии бронхиальных слизистых желез, нарушению мукоцилиарного клиренса, замедлению пассажа слизи и деструкции эпителия бронхов.

Следует учитывать тот факт, что курение матери наносит ребенку гораздо больший вред, чем курение отца или других членов семьи. Кроме всего, табачный дым является ингибитором хемотаксиса нейтрофилов; количество альвеолярных макрофагов под его влиянием увеличивается, но уменьшается их фагоцитарная активность. Кроме того, табачный дым снижает активность Т-лимфоцитов угнетает синтез антител основных классов, стимулирует синтез IgЕ, повышает активность блуждающего нерва.

Определенное влияние оказывает алкоголизм родителей. Доказано, что у детей с алкогольной фетопатией развивается атония бронхов, нарушается мукоцилиарный клиренс, тормозится развитие защитных иммунологических реакций.

Загрязнение воздушной среды промышленными выбросами, выхлопными газами вдоль автомобильных магистралей, значительная задымленность и запыленность также способствуют поражению респираторного тракта. Частота БОС у детей и склонность к его рецидивированию в 1,5-2 раза выше в экологически неблагополучных районах.

Высокая частота возникновения БОС у детей может быть обусловлена как особенностями инфекционного фактора в современном мире, так и анатомофизиологическими особенностями детского организма. Известно, что иммунная система детей первых лет жизни отличается незрелостью и недостаточными резервными возможностями. Так, ответ врожденной иммунной системы детей первых лет жизни отличается ограниченной секрецией интерферонов (ИФН), недостаточной активностью комплемента, снижением клеточной цитотоксичности. Особенности адаптивного иммунитета в этой возрастной группе пациентов обусловлены Th2-направленностью иммунного ответа, что нередко способствует развитию аллергических реакций, незрелостью гуморального звена иммунного ответа со снижением уровня sIgА на слизистых, преимущественной выработкой IgМ на инфекционные патогены. Незрелость иммунного ответа способствует частым ОРВИ и нередко определяет тяжесть их течения.

Наиболее частое развитие БОС у детей грудного и раннего возраста обусловлено, прежде всего, возрастными особенностями дыхательной системы. К ним относятся гиперплазия железистой ткани, секреция преимущественно вязкой мокроты за счет большого количества бокаловидных клеток, выделяющих слизь, повышенная вязкость бронхиального секрета, связанная с высоким уровнем сиаловой кислоты, относительная узость дыхательных путей, что обусловливает значительное увеличение аэродинамического сопротивления, уменьшение просвета бронхов из-за отека слизистой оболочки всего на 1 мм вызывает повышение сопротивления току воздуха в трахее более чем на 50 %, недостаточность местного иммунитета, податливость хрящей бронхиального тракта, недостаточная ригидность костной структуры грудной клетки, которая проявляется выраженным втяжением уступчивых мест на повышение сопротивления в воздухоносных путях, особенности строения и положения диафрагмы. Кроме того, есть ряд факторов, влияющих на функциональное состояние дыхательной системы грудного ребенка: преимущественное пребывание на спине, более длительный сон и частый плач. Эти анатомо-физиологические особенности детского возраста способствуют более частому развитию и затяжному течению БОС, по сравнению с детьми старшего возраста.

Факторами преморбитного фона, предрасполагающими к развитию БОС, являются отягощенный аллергологический семейный анамнез, гиперреактивность бронхов, недоношенность, проявления рахита, гипотрофия, гиперплазия тимуса, перинатальная энцефалопатия, раннее искусственное вскармливание, частые респираторные заболевания.

Патогенез БОС

В генезе бронхиальной обструкции лежат различные патогенетические механизмы, которые условно можно разделить на функциональные (обратимые) и необратимые. К обратимым относятся воспалительная инфильтрация, бронхоспазм, отек, мукоцилиарная недостаточность, гиперсекреция вязкой слизи, а к необратимым – врожденные стенозы бронхов, перибронхиальный фиброз, рубцовый стеноз бронха, сдавление бронха объемным процессом извне, сдавление бронха эмфизематозной тканью, объемные образования в просвете бронхов и др. Основную роль в патогенезе БОС играют: воспалительная инфильтрация слизистой оболочки, ее отек, гиперплазия, гиперсекреция бронхиального секрета с измененными реологическими свойствами, бронхоспазм, нарушение иннервации бронхиального дерева. Все это приводит к нарушению мукоциллиарного клиренса. Кроме того, имеющиеся дефекты местного и системного иммунитета, возможное сдавление бронхов из вне усугубляют воспалительные изменения в бронхах.

Воспаление является важным фактором БОС у детей раннего возраста и может быть вызвано различными факторами, запускающими каскад иммунологических реакций с выходом в периферический кровоток медиаторов (гистамина, лейкотриенов, простагландинов), которые приводят к усилению проницаемости сосудов, появлению отека слизистой оболочки бронхов, гиперсекреции вязкой слизи, развитию бронхоспазма.

Именно отек и гиперплазия слизистой оболочки дыхательных путей на разном уровне являются основной причиной БОС у детей раннего возраста. Хорошо развитые лимфатическая и кровеносная системы респираторного тракта ребенка в условиях патологии приводят к отеку и утолщению всех слоев бронхиальной стенки (подслизистого и слизистого слоев, базальной мембраны), что ведет к нарушению проходимости дыхательных путей. При рецидивирующих заболеваниях органов дыхания нарушается структура эпителия, отмечается его гиперплазия и плоскоклеточная метаплазия.

Не менее важным механизмом развития БОС у детей первых лет жизни является нарушение бронхиальной секреции, проявляющееся увеличением количества секрета и повышения его вязкости. Функция слизистых и серозных желез регулируется парасимпатической нервной системой, а именно ацетилхолином, который стимулирует их деятельность. Секрет этих желез защищает слизистую оболочку дыхательных путей от повреждающего воздействия различных факторов. В состав его входят иммуноглобулины, интерферон, трансферрин, сурфактант, а также экссудат и транссудат, продукты дегенерации клеток и микроорганизмов, протеины, липиды, углеводы. При повышении активности парасимпатического звена вегетативной нервной системы (ВНС) нарушается физиологическая бронхиальная секреция и развивается дискриния и гиперкриния, что приводит к повышенному выделению секрета с измененными реологическими свойствами. Продуцируемый густой и вязкий секрет, помимо угнетения цилиарной активности, может вызвать бронхиальную обструкцию вследствие скопления слизи в дыхательных путях. В тяжелых случаях вентиляционные нарушения сопровождаются развитием ателектазов.

Классификация БОС. Существует несколько классификаций БОС в зависимости от патогенетического фактора, тяжести течения, остроты развития и т.д.

Клиника БОС у детей во многом зависит от основного заболевания или фактора, провоцирующего данную патологию. Поскольку чаще всего БОС у детей связан с проявлениями острой респираторной вирусной инфекции (острый обструктивный бронхит), то в начале болезни отмечается подъем температуры тела, катаральные изменения верхних дыхательных путей, нарушение общего состояния ребенка (слабость, капризность, нарушение сна, потеря аппетита, признаки интоксикации и т. д.); их выраженность, характер во многом варьируют в зависимости от возбудителя инфекции. Признаки экспираторного затруднения дыхания могут появиться как в первый день заболевания, так и в процессе течения вирусной инфекции (на 3-5-й день болезни). Постепенно увеличивается частота дыхания и продолжительность выдоха.

Непосредственно БОС, независимо от этиологии, имеет характерные симптомы: тахипноэ, экспираторную одышку с участием вспомогательной мускулатуры, шумное свистящее дыхание (в англоязычной литературе данный симптомокомплекс получил название wheezing).

По мере увеличения выраженности одышки становится все большим участие вспомогательной мускулатуры – втяжение межреберий, эпигастрия и надключичных ямок, раздувание (напряжение) крыльев носа. Нередко выявляется периоральный цианоз, бледность кожных покровов, ребенок становится беспокойным, старается принять сидячее положение с опорой на руки. Дыхательная недостаточность тем более выражена, чем младше ребенок, но обычно при БОС она не превышает II степени. Вздутие грудной клетки – следствие спадения мелких бронхиальных ветвей на выдохе, что приводит к так называемой вентиляционной эмфиземе; объем легких увеличивается; грудная клетка находится как бы постоянно в состоянии вдоха, то есть увеличена в передне-заднем размере.

Кашель малопродуктивный, приступообразный в дневное и ночное время, усиливается при глубоком дыхании, плаче, физической нагрузке, пении. Аускультативно на фоне жесткого или диффузно ослабленного дыхания с удлиненным выдохом определяются сухие свистящие хрипы, рассеянные влажные мелкопузырчатые хрипы, при бронхиолите – крепитация; из-за одышки и лихорадки происходит изменение вязкостных свойств секрета – он «подсыхает», что и ведет к появлению жужжащих (низких) и свистящих (высоких) сухих хрипов.

Поражение бронхов носит распространенный характер, а потому жесткое дыхание с сухими свистящими и жужжащими хрипами слышно одинаково над всей поверхностью грудной клетки. Хрипы могут быть слышны на расстоянии. Чем младше ребенок, тем чаще у него, помимо сухих, могут быть выслушаны и влажные среднепузырчатые хрипы.

Если в генезе обструкции бронхов ведущую роль играет спастический компонент, то аускультативные данные над легкими обычно более разнообразны и лабильны в течение дня. Перкуторно – коробочный оттенок перкуторного звука, сужение границ относительной сердечной тупости.

При проведении рентгенографического исследования грудной клеткиопределяется двустороннее усиление легочного рисунка и расширение корней легких, выявляются: низкое стояние уплощенных куполов диафрагмы, повышение прозрачности легочных полей, удлинение легочных полей, горизонтальное расположение ребер как признаки вздутия легких.

Однако полный набор вышеуказанных клинических симптомов встречается не всегда. Это зависит от характера и механизмов формирования БОС.

Диагностика и дифференциальная диагностика БОС. В плане диагностики, больным с бронхиальной обструкцией необходимы консультации отоларинголога при поражении верхних дыхательных путей и аллерголога при аллергическом характере БОС. Непосредственно диагностика БОС у детей основывается на сборе анамнестических данных, объективном исследовании, лабораторных и инструментальных методах. Очень информативным при БОС у детей является физикальное обследование ребенка.

Лабораторная диагностика при БОС у детей включает в себя общие анализы и дополнительные тесты. В ОАК, как правило, определяют неспецифические изменения, указывающие на наличие очага воспаления: при вирусной этиологии инфекции – лейкопения, лимфоцитоз, увеличение СОЭ; при наличии бактериальной инфекции –лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ; при наличии аллергического компонента – эозинофилию.

Среди инструментальных методов, которые могут применяться при БОС у детей, наиболее часто используют рентгенографию органов грудной клетки, бронхоскопию, спирометрию, реже – КТ и МРТ.

Лечение БОС должно быть направлено на ликвидацию причины заболевания, приведшего к развитию обструкции. Однако далеко не всегда удается сразу установить причину БОС. Основными направлениями терапии БОС верхних и нижних дыхательных путей у детей с острыми респираторными инфекциями являются лечение самой респираторной инфекции и лечение обструкции дыхательных путей. Безусловно, лечение острой респираторной инфекции должно быть комплексным и индивидуальным в каждом конкретном случае.

Этиотропная терапия наиболее частых вирусных инфекций в настоящее время является затруднительной в силу узости спектра действия противовирусных препаратов, возрастного ограничения их применения у детей в первые годы жизни, недостаточности доказательной базы эффективности данной группы препаратов. В настоящее время активно используются в терапии респираторной инфекции вирусной этиологии препараты рекомбинантного интерферона и препараты, стимулирующие синтез эндогенного интерферона.

Назначение антибактериальных препаратов показано в случае длительной лихорадки (более 3-4 суток), и/или наличии признаков дыхательной недостаточности при отсутствии БОС, и/или при подозрении на пневмонию, и/или выраженных изменений в клиническом анализе крови.

Основными направлениями лечения БОС являются мероприятия, направленные на бронхолитическую, антивоспалительную терапию, улучшение функции дренажа бронхов, восстановление адекватного мукоцилиарного клиренса. Для тяжелого течения бронхоспазма требуется оксигенация вдыхаемого воздуха, иногда искусственная вентиляция лёгких.

Современный стандарт лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей определяется в международном и национальном программном документе, по которому основные препараты в лечении БОС – бронхолитические и противовоспалительные препараты.

Физиотерапия БОС. Грамотное сочетание лекарственной терапии с методами физиотерапии может повысить эффективность лечения.

Основная роль отводится методам, которые воздействуют на такие обратимые компоненты бронхиальной обструкции, как спазм гладкой мускулатуры, дренаж мокроты и воспалительная инфильтрация слизистой оболочки дыхательных путей. Физиотерапевтические методы можно использовать с первых дней заболевания (при легком течении) в стационаре, в амбулаторных условиях или на дому, при нормальной или субфебрильной температуре тела, после рентгенологического контроля и на фоне медикаментозной терапии с учетом наличия сопутствующей патологии.

Выделяют следующие группы методов физиотерапии при бронхообструктивном синдроме (БОС): бронходренирующие методы (ингаляционная терапия, лечебный дренирующий массаж и др.); противовоспалительные методы (электрическое поле ультравысокой частоты, низкоэнергетическое лазерное излучение и др.); спазмолитические и сосудорасширяющие методы (диадинамотерапия, амплипульстерапия, интерференцтерапия и др.); репаративно-регенеративные методы (массаж грудной клетки, инфракрасная лазеротерапия и др.); иммунокорригирующие методы (нормобарическая гипокситерапия, неселективная хромотерапия, инфракрасная лазеротерапия и др.)

Заключение. БОС остается одним из наиболее часто встречающихся синдромов у детей, особенно в раннем возрасте. Не являясь самостоятельной нозологической формой, он может быть проявлением многих заболеваний как дыхательной, так и других систем. Несмотря на разнообразие причин вызывающих развитие БОС, данный синдром имеет четко очерченные клинические признаки в виде, экспираторной одышки, шумного свистящего дыхания (wheezing), приступообразного спастического кашля, сухих «свистящих» хрипов в легких на фоне удлиненного выдоха и пр. У большинства больных имеется четкая связь БОС с респираторными инфекциями, но может быть и аллергический характер формирования этого синдрома. Тщательно собранный анамнез, полное обследование ребенка с БОС помогают установить причину его развития. Правильно подобранная терапия, оказывающая влияния на все звенья патогенеза БОС с учетом возраста ребенка, будет эффективной и безопасной для пациента.

 

Источник: БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ У ДЕТЕЙ

Бабак М. Л., Каладзе Н. Н., Езерницкая А. И., Кулик Е. И., Потапенков М. А.

Вестник физиотерапии и курортологии. 2023. №2.

09.01.2024