Обоснованность местной обезболивающей терапии при лечении острого среднего отита у детей

Введение

Острый средний отит (ОСО) представляет собой воспалительный процесс, который затрагивает все три отдела среднего уха, включая барабанную полость, клетки сосцевидного отростка и слуховую трубу. В детском возрасте ОСО — одно из наиболее распространенных заболеваний. Исследования показывают, что в первый год жизни отит переносят примерно 48–60% детей однократно, 44–48% — дважды и 7,8–17,3% — более трех раз. К 7 годам у 95% детей бывает хотя бы один случай перенесенного отита. Наибольшее количество случаев отита наблюдается в возрасте от 6 до 12 мес. В общей сложности 71–75% всех случаев отитов, которые человек переносит в своей жизни, приходится на возраст до 3 лет.

Острый средний отит характеризуется появлением одного или нескольких симптомов: боль в ухе (признаком боли может быть трение, дерганье или зажимание уха самим ребенком), снижение слуха, появление шума в ухе, повышение температуры тела, раздражительность, оторея, а иногда вялость или рвота. Как правило, первый симптом, обращающий на себя внимание при диагностике ОСО, — это остро появившаяся боль в ухе (оталгия). В некоторых случаях у маленьких детей сложно поставить диагноз.

В таких ситуациях важно обратить внимание на неспецифические симптомы ОСО: беспокойство, повышение температуры тела, нарушение сна, плач, предпочтение лежать на «больной» стороне, отказ от еды, диарею и срыгивание. У 30–60% детей может повыситься температура, при этом симптомы лихорадки более типичны при возникновении осложнений.

Факторы, предрасполагающие к развитию ОСО

В развитии ОСО играют роль факторы медицинского, генетического и социального риска, т. е. не являющиеся непосредственной причиной определенной болезни, но увеличивающие вероятность ее возникновения. Развитию ОСО может способствовать сочетание факторов риска. Особую настороженность вызывает их появление у новорожденных и детей первых месяцев жизни — наиболее уязвимых перед действием патогенов из-за незрелости их защитных механизмов. Диагностика заболевания в этом возрасте представляет сложность из-за стертости клинических проявлений, а также высокой частоты сопутствующих патологий, которые могут маскировать симптомы воспаления среднего уха. Формирование групп риска развития острого воспаления среднего уха у детей помогает как в диагностике, так и в профилактике заболевания.

Факторы риска ОСО:

Анатомо-физиологические особенности, предрасполагающие к развитию ОСО: кранио-фациальный дисморфизм, возрастные особенности формы и расположения слуховой трубы, мукоцилиарная недостаточность, наличие в полостях среднего уха нерезорбированной миксоидной ткани, способной вовлекаться в воспалительный процесс и поддерживать его.

Возраст пациентов. Наибольшая распространенность ОСО отмечается в раннем возрасте, до 2 лет, с максимумом в период с 6 до 12 мес., что, вероятно, связано со множеством факторов, включая анатомические возрастные особенности (у младенцев евстахиева труба короче, шире и расположена более горизонтально, чем у взрослых, что позволяет выделениям из носа легче проникать в среднее ухо), особенности адаптационно-компенсаторных механизмов, генетическую предрасположенность и иммунологическую незрелость; другие предрасполагающие факторы, которые еще предстоит выяснить.

Семейный анамнез (наличие у детей братьев и сестер).

Посещение ребенком детских учреждений.

Генетические факторы, роль которых в развитии ОСО подтверждается результатами проспективного исследования однополых близнецов и тройняшек, согласно которым частота ОСО выше у дизиготных, чем у монозиготных близнецов. Выявлен полиморфизм в генах, контролирующих активность провоспалительных цитокинов, участвующих во врожденном и адаптивном иммунитете, которые повышают восприимчивость к ОСО и обусловливают предрасположенность к его рецидивирующему течению.

Воздействие табачного дыма увеличивает риск развития ОСО, загрязнение окружающего воздуха также может быть связано с повышенным риском ОСО, но результаты противоречивы для многих загрязнителей.

Использование пустышки повышает риск возникновения ОСО, что показано в обсервационных исследованиях.

Повышенная заболеваемость в осенние и зимние месяцы (предположительно из-за активности респираторных вирусов).

Отсутствие грудного вскармливания в течение первых 6 мес. жизни ребенка может способствовать повышенному риску развития ОСО. Вскармливание ребенка грудным молоком вносит вклад в формирование здорового микробиома и играет важнейшую роль в развитии его иммунной системы. Грудное вскармливание уменьшает колонизацию носоглотки бактериальными отопатогенами (например, Streptococcus pneumoniae, нетипичный Haemophilus influenzae).

Этиологи ческие факторы и патогенетические аспекты

Патофизиологическую основу ОСО в большинстве случаев составляет нарушение вентиляции среднего уха в связи с нарушением функции слуховой трубы, что приводит к воспалению слизистой оболочки среднего уха. Такой (тубарный) путь распространения инфекции наблюдается чаще всего. Гематогенный путь встречается редко, например при кори, скарлатине, туберкулезе, брюшном тифе и сепсисе. Нарушение вентиляции среднего уха могут вызывать различные обстоятельства: сужение просвета в результате респираторной инфекции, аллергического воспаления, гипертрофии аденоидов, фаринголарингеального рефлюкса; у практически здорового человека — повышение внешнего давления воздуха, например при снижении самолета в ходе авиаперелета; нарушение работы мышц, расширяющих слуховую трубу; наружное сдавление слуховой трубы новообразованием; травматическое повреждение; врожденный или приобретенный стеноз костного отдела слуховой трубы. Однако самая частая причина ОСО — это вирусные и бактериальные инфекции верхних дыхательных путей.

При воспалении в полостях среднего уха накапливается экссудат, вязкость которого может расти при отсутствии дренирования. Гнойное отделяемое за счет ферментативных свойств может вызывать расплавление барабанной перепонки. Через перфорацию в барабанной перепонке отделяемое может эвакуироваться из барабанной полости в наружный слуховой проход. В некоторых случаях перфорация не образуется и экссудат задерживается в барабанной полости, что сопровождается практически полной утратой воздушного пространства среднего уха. В условиях воспаления, за счет нарушения аэрации, газообмена и дренирования среднего уха, иммунных нарушений, а также нерациональной антибиотикотерапии, острый процесс переходит в вялотекущее воспаление слизистой оболочки среднего уха с развитием хронического секреторного отита.

Анатомические, физиологические и иммунологические особенности являются основными факторами, которые способствуют возникновению ОСО. В этиологии данного заболевания важную роль играют бактерии, такие как S. pneumoniae, H. influenzae и, реже, Moraxella catarrhalis. Примерно 10% случаев ОСО обусловлены вирусной инфекцией. Необходимо отметить, что отсутствует точное соответствие между причинами возникновения ОСО и его клинической картиной, хотя инфекционный процесс, вызванный S. pneumoniae, обычно протекает тяжелее, часто сопровождается осложнениями и редко разрешается самостоятельно.

Принципы диагностики ОСО

Четкий диагностический алгоритм с использованием инструментальных методов обследования помогает идентифицировать патологию и избежать развития осложнений. При постановке диагноза ОСО у детей основное внимание уделяется отоскопическим изменениям, таким как гиперемия и выбухание барабанной перепонки. Поведенческие реакции — беспокойство, нарушение приема пищи, дерганье и трение уха при одностороннем поражении — также считаются важными диагностическими критериями. К сожалению, нередко детям раннего возраста диагноз ОСО ставят только при появлении гноетечения из уха.

Отоскопия — важнейший этап в диагностике ОСО. Перед проведением отоскопии необходимо оценить состояние наружного слухового прохода и ушной раковины. Часто полноценный осмотр барабанной перепонки затруднен из-за наличия серной пробки. Очень характерный признак ОСО — выбухание барабанной перепонки. В исследовании показано, что в 83% случаев ОСО отмечались выбухание, уменьшение подвижности и гиперемия барабанной перепонки. Акустическая тимпанометрия — это дополнительный метод диагностики, который часто используется вместе с отоскопией для определения наличия жидкости в полости среднего уха. Особенно она полезна в случаях, когда пневмоотоскопия невозможна. Исследования показывают, что тимпанометрия может точно подтвердить наличие жидкости в полости среднего уха с вероятностью до 90%. Этот метод также играет важную роль в объективной оценке восстановления структур среднего уха после перенесенного заболевания.

Тактика лечения ОСО

На начальных этапах развития ОСО лечебные мероприятия направлены на восстановление функционирования слуховой трубы. В первую очередь назначают ирригационно-элиминационную терапию с использованием изотонического раствора NaCl или морской воды (проводя обработку полости носа у маленьких детей, необходимо удалять излишнее количество отделяемого); сосудосуживающие препараты (деконгестанты); противоотечную, противовоспалительную терапию; лекарственную терапию с муколитическим действием (особенно это актуально у маленьких детей и в случаях, когда нет возможности удалить вязкий назальный секрет); местную антибактериальную терапию.

Антибактериальные ушные капли на основе рифамицина и фторхинолонов применяются в комплексной терапии в постперфоративной стадии ОСО. Однако следует помнить, что при интактной барабанной перепонке местные антибактериальные и антисептические препараты неэффективны, так как не способны проникать через слои барабанной перепонки. Симптоматическая терапия направлена на купирование ушной боли и включает применение системных противовоспалительных нестероидных препаратов (НПВП) и местную терапию (ушные капли, содержащие лидокаин и феназон).

Первостепенное внимание при планировании лечебных мероприятий отводится выявлению показаний к экстренным хирургическим вмешательствам. Процедура разреза барабанной перепонки (парацентез, или миринготомия) рекомендуется по следующим показаниям:

– длительно сохраняющаяся высокая температура тела и интенсивная боль;

– выраженное выбухание и инфильтрация барабанной перепонки;

– неперфоративная форма ОСО с некупируемой системными НПВП болью и кратковременным эффектом от их приема;

– отсутствие положительной динамики в выраженности симптомов ОСО с возможным присоединением признаков общей интоксикации через 48–72 ч после начала системной антибактериальной терапии.

Корректная дифференциальная диагностика ОСО является определяющей в выборе терапии, поскольку гипердиагностика заболевания очень распространена, а антибиотики во многих случаях не показаны. Использование в работе методических рекомендаций по лечению ОСО, которые предлагают понятные терапевтические алгоритмы, поможет врачу избежать эмоциональных решений. В свою очередь, системная антибактериальная терапия направлена на устранение этиологического фактора при бактери- альном ОСО. Критериями для назначения системной анти- бактериальной терапии при ОСО являются:  возраст до 2 лет (во всех случаях при наличии клинических признаков ОСО);  гнойный ОСО, а также рецидивирующее течение заболевания (независимо от возраста);  продолжительность симптомов, связанных с заболеванием, более 72 ч после первых признаков; наличие сопутствующей патологии, повышающей риск неблагоприятного протекания заболевания (сахарный диабет, синдром цилиарной дискинезии, клинически подтвержденный иммунодефицит, муковисцидоз, синдром Дауна, врожденные аномалии развития твердого и мягкого неба); отсутствие возможности динамического наблюдения за пациентом (в случае, если невозможен контрольный осмотр пациента, включая обязательный отоскопический осмотр врачом-оториноларингологом или врачом общей практики, обладающим навыками отоскопического осмотра, для оценки состояния пациента и эффективности проводимого лечения).

В отличие от системного антибактериального лечения, которое применяется только по показаниям, пациентам, страдающим ОСО, требуется проводить эффективную анальгезию. Обычно в таких случаях применяются НПВП, разрешенные для использования в педиатрической практике, такие как ибупрофен и парацетамол в форме сиропа или ректальных суппозиториев. Однако необходимо учитывать, что повторное применение системных НПВП ассоциируется с риском возникновения широкого спектра побочных эффектов. Среди наиболее распространенных негативных проявлений, связанных с применением данного класса лекарств, следует отметить аллергические реакции, которые наиболее часто возникают при употреблении сиропов. Также стоит упомянуть о возможном развитии агранулоцитоза и гастропатии, связанных с применением НПВП. Одним из основных лимитирующих факторов использования системных анальгетиков в педиатрической практике является время начала терапевтического эффекта, которое составляет 30–60 мин. В связи с этим при лечении ОСО у детей широкое применение получили ушные капли с обезболивающими компонентами в составе, которые не только минимизируют вероятность появления побочных эффектов, но и обеспечивают быстрое достижение желаемого обезболивающего действия.

Заключение

Местное симптоматическое обезболивающее лечение является предпочтительным при ОСО, так как позволяет избежать нежелательных явлений от применения системных препаратов. Кроме того, обезболивание с помощью местных анестезирующих капель может быть более быстрым, интенсивным и продолжительным, чем при приеме анальгетиков внутрь. Положительный эффект местных анестезирующих ушных капель в качестве анестезии первой линии проявляется также в сокращении использования антибиотиков.

Уменьшение страдания ребенка от ушной боли помогает снизить повышенный уровень тревожности и мотивирует родителей к принятию тактики выжидания и наблюдения.

Источник: Обоснованность местной обезболивающей терапии при лечении острого среднего отита у детей.

Карпова Е.П., Белов В.А., Асманов А.И.

РМЖ. Мать и дитя. 2023;6(4):411–416.

DOI: 10.32364/2618-8430-2023-6-4-14.

12.01.2024