Характер поражений центральной нервной системы при инфекциях, вызванных вирусом Varicella Zoster

Вирусы герпеса вызывают самые разнообразные заболевания человека, среди которых поражения нервной системы занимают основное место. Наиболее частыми формами нейроинфекций герпесвирусной этиологии являются менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты и энцефаломиелиты, которые характеризуются тяжестью течения, высокой летальностью и непредсказуемостью исходов. Нейроинфекции занимают особое место в практике врача. Их изучение тесно связано с трудностями диагностики, которая требует больших материальных затрат, современных методов обследования и высококвалифицированного персонала.

Вирус Varicella Zoster (VZV) — один из широко распространённых герпесвирусов, вызывающий ветряную оспу (ВО) при первичном инфицировании и опоясывающий герпес (ОГ) при реактивации латентной инфекции. VZV — ДНК-содержащий вирус герпеса человека 3-го типа из семейства Herpesviridae (подсемейство Аlphaherpesvirinae, род Varicellavirus), обладающий выраженными дерматотропными и нейротропными свойствами.

В последние годы показатели заболеваемости ВО (по данным Роспотребнадзора) на территории Ярославской области остаются на достаточно высоком уровне. Так, за период с 2015 по 2021 годы в регионе наибольшее число заболевших ВО было выявлено в 2018 году и составило 12 087 случаев (947,36 на 100 тысяч населения), из них преимущественно дети в возрасте до 17 лет — 11 383 (4690,77 на 100 тысяч детского населения). Заболеваемость ОГ в регионе начала регистрироваться с 2019 года — 36 случаев (2,82 на 100 тысяч населения), из них среди детей в возрасте до 14 лет — 4 (1,85 на 100 тысяч детского населения). В 2020 году число заболевших увеличилось до 55 (4,22 на 100 тысяч населения), детей — до 10 (4,73 на 100 тысяч детского населения).

При попадании в нервную систему вирус Varicella Zoster, помимо локализации в пределах периферического чувствительного нейрона, способен распространяться и на другие отделы центральной нервной системы (ЦНС). Так, при внедрении его в двигательные клетки и корешки развивается амиотрофический радикулоплексит, в серое вещество спинного мозга — миелитический синдром, в систему циркуляции цереброспинальной жидкости — менингорадикулоневрит или серозный менингит. При ОГ в процесс вовлекаются не только спинномозговые узлы и узлы черепно-мозговых нервов, которые поражаются чаще всего, но и вещество спинного (передние и особенно задние рога, белое вещество) и головного мозга (продолговатый мозг, мост, гипоталамическая область), а также мозговые оболочки. Стоит отметить, что возможно и прямое инфицирование го- ловного мозга VZV, приводящее к развитию серозного воспаления оболочек или вещества мозга. При этом формируются периваскулярные инфильтраты, ухудшающие церебральное кровообращение. Вследствие этого возникает ишемия, которая может служить вторичным повреждающим фактором. Примерно у 30% пациентов на фоне инфекции в ЦНС развиваются васкулиты, которые могут принимать инсультообразное течение с внезапным появлением гемипарезов и параплегий.

Поражения нервной системы при ВО наблюдаются чаще у детей в возрасте 4—6 лет. Они проявляются в виде энцефалитов и менингоэнцефалитов (характеризуются тяжелым течением), в редких случаях — в виде серозных менингитов, полирадикулоневритов и, как правило, не зависят от тяжести ветряной оспы.

При ОГ ведущее место занимают поражения периферической нервной системы в виде невралгий, невропатий черепных и периферических нервов. Серозный менингит наблюдается лишь у 2% больных и часто не является моносиндромным, а протекает на фоне корешковых болей, расстройств чувствительности, невралгий.

Таким образом, поражения центральной нервной системы при VZV-инфекции создают важную медико-социальную проблему, дальнейшее изучение которой имеет особую практическую значимость.

Цель исследования — выявить характер поражений центральной нервной системы при инфекциях, вызванных вирусом Varicella Zoster, на современном этапе.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 47 пациентов с поражениями ЦНС при инфекциях, вызванных вирусом Varicella Zoster, лечившихся в ГБУЗ ЯО «Инфекционная клиническая больница» в 2015—2021 г. Среди них больных ветряной оспой было 20 (42,6%), опоясывающим герпесом — 27 (57,4%).

У всех пациентов изучалась клиническая картина заболевания в динамике и проводилось обследование, включавшее общий анализ крови и мочи, исследование ликвора, биохимический анализ крови, молекулярно-биологический метод исследования содержимого везикул и ликвора, серологический анализ крови; магнитно-резонансную, компьютерную томографию и ультразвуковое исследование (УЗИ) головного мозга, УЗИ органов брюшной полости и почек, рентгенографию органов грудной клетки, электрокардиографию; консультации невролога, офтальмолога, ЛОР-врача. Математическая обработка данных выполнялась по стандартным статистическим алгоритмам.

Результаты и их обсуждение

Наибольшее количество пациентов с поражением ЦНС при VZV-инфекциях отмечалось в 2017 году и составило 16 человек. В остальные годы наблюдений число больных варьировало от 3 до 8. В 2015 и 2021 годах пациентов с ветряной оспой не регистрировалось.

В группе больных с ВО наблюдалось 20 детей (42,6%): в возрасте от 18 дней до 1 года — 4 (20,0%), от 1 до 5 лет — 7 (35,0%), от 6 до 12 лет — 9 (45,0%); взрослых не было. Пациентов с ОГ — 27 (57,4%) человек, из них взрослых в возрасте от 24 до 82 лет — 20 (74,1%), детей от 4 до 14 лет — 7 (25,9%).

Характер поражений ЦНС при ВО был представлен в виде серозного менингита у 9 (45,0%) детей в возрасте от 18 дней до 8 лет, менингоэнцефалита — у 6 (30,0%) человек от 8 месяцев до 5 лет, энцефалита — у 5 (25,0%) пациентов от 1 года 8 месяцев до 9 лет. При ОГ серозный менингит был выявлен у 15 (55,6%), менингоэнцефалит — у 12 (44,4%) человек, энцефалитов не было. У детей с опоясывающим герпесом превалировали менингоэнцефалиты (у 5 — 71,4%), тогда как у взрослых — серозные менингиты (у 13 — 65,0%).

Поражения ЦНС при VZV-инфекциях характеризовались преимущественно среднетяжелыми формами — у 30 (63,8%). В 17 (36,2%) случаях заболевание протекало тяжело: у 9 (45,0%) детей с ВО и у 8 (29,6%) больных с ОГ. Осложнения были выявлены у 13 (27,7%) пациентов в виде неврита тройничного и лицевого нервов, а также вторичного инфицирования элементов сыпи.

У 29 (61,7%) больных отмечалась сопутствующая патология: у детей — гидроцефалия, кисты головного мозга, эпилепсия, анемия, врождённый порок сердца, атопический дерматит, гипотрофия, бронхиальная астма, острый лимфобластный лейкоз, коронавирусная COVID-19 инфекция; у взрослых — дисциркуляторная энцефалопатия, последствия острого нарушения мозгового кровообращения, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, мигрень, остеохондроз позвоночника,

миелопатия, псориаз, ВИЧ-инфекция, хронический вирусный гепатит, хронический гастрит, холецистит.

Клиническая картина была представлена интоксикационным, неврологическим, катаральным синдромами, а также экзантемой. Неврологический симптомокомплекс появлялся на 5,04 ± 0,62 день от начала периода высыпаний. Головная боль (интенсивная, распирающая) у большинства пациентов имела диффузный характер без чёткой локализации, у остальных — ограничивалась преимущественно теменной, височной, затылочной, лобной или периорбитальными областями. Рвота регистрировалась в 23 (48,9%) случаях, кратностью 3,25 ± 0,62 раз и продолжительностью до 2,12 ± 0,41 дней. Катаральный синдром наблюдался у 43 (91,5%) больных в виде гиперемии и зернистости задней стенки глотки, ринита и кашля. У 46 (97,9%) человек отмечалась характерная макуло-папулёзно-везикулёзная сыпь на коже и видимых слизистых оболочках с длительностью периода высыпаний — 3,58 ± 0,39 дня. Проявления офтальмогерпеса регистрировались у 5 (18,5%) пациентов с ОГ.

Менингеальный синдром был диссоциированным, неярко выраженным и определялся у 42 (89,4%) больных. Из менингеальных знаков наиболее часто выявлялись ригидность затылочных мышц (1,89 ± 0,32 см) — у 34 (86,0%) и симптом Кернига — у 16 (38,1%), а также симптом Бехтерева — у 13 (31,0%) и Брудзинского — у 6 (14,3%) человек. Брюшные рефлексы не вызывались или быстро истощались у 13 (31,0%) пациентов. Менингеальные симптомы в виде умеренно выбухающего большого родничка и симптома подвешивания (Лессажа) наблюдались только у 2 детей в возрасте до одного года.

Очаговая симптоматика выявлялась у 23 (48,9%) больных: нарушение сознания (возбуждение, спутанность, сопор, оглушение) — у 5 (21,7%), мозжечковая атаксия — у 7 (30,4%), дезориентация в пространстве и времени, дизартрия — у 6 (26,1%), тонико-клонические судороги — у 3 (13,0%), нарушение зрения — у 5 (21,7%), снижение рефлексов и мышечного тонуса в конечностях — у 7 (30,4%). Реже определялись сглаженность носогубной складки — у 3 (13,0%), ограничение движения глазных яблок и девиация языка — у 3 (13,0%), горизонтальный нистагм — у 2 (8,7%), тремор рук — у 1 (4,3%) и нижний парапарез — у 1 (4,3%) больного. Изолированный церебеллит диагностировался исключительно при ВО. У пациентов с ОГ мозжечковая атаксия всегда сочеталась с менингитом.

В общем клиническом и биохимическом анализах крови показатели не отличались от референсных значений. В ликворограмме отмечался умеренный лимфоцитарный плеоцитоз до 107,20 ± 20,24 (клеток в мкл), нормальное содержание белка (58,32 ± 3,95 мг/л), глюкозы (3,20 ± 0,11 ммоль/л) и хлоридов (113,60 ± 0,98 ммоль/л). В группе пациентов с ОГ ДНК вируса Varicella Zoster в ликворе методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) определялась у 22 (81,5%), при ВО — лишь у 8 (40,0%) человек; в мазке содержимого везикул ДНК VZV методом ПЦР выявлялась у всех больных.

Визуализация головного мозга (МРТ, КТ, УЗИ) была выполнена 15 (31,9%) пациентам. Все больные были консультированы неврологом и офтальмологом.

План лечения включал: этиотропные средства (ацикловир для внутривенного введения), дегидратационную терапию (маннитол, фуросемид, ацетазоламид), 3 (6,4%) пациентам — иммуноглобулин для внутривенного введения, 22 (46,8%) — инфузионную терапию. 22 (46,8%) человека получали глюкокортикостероиды (дексаметазон). Больным с вторичным инфицированием элементов сыпи назначались антибактериальные препараты.

Средний койко-день в стационаре составил 12,70 ± 0,70. Летальных исходов не было. 7 (14,9%) пациентов были переведены в неврологическое отделение для дальнейшей реабилитации; 40 (85,1%) человек — выписаны на амбулаторный режим под наблюдение невролога.

Заключение

Таким образом, данные проведённого исследования показали, что наибольшее количество заболевших VZV-инфекцией наблюдалось в 2017 году. Среди больных преобладали пациенты с опоясывающим герпесом — 27 (57,4%). При ветряной оспе у детей регистрировались менингиты (45,0%), менингоэнцефалиты (30,0%) и энцефалиты (25,0%). У детей с опоясывающим герпесом преобладали менингоэнцефалиты (71,4%), тогда как у взрослых — менингиты (65,0%); энцефалитов не было. Серозные менингиты чаще диагностировались при опоясывающем герпесе — 15 (62,5%), чем при ветряной оспе — 9 (37,5%).

Поражения ЦНС при ветряной оспе протекали тяжелее (45,0%), чем при опоясывающем герпесе (29,6%). Неврологическая симптоматика регистрировалась на 5,04 ± 0,62 день от начала высыпаний. Менингеальный симптомокомплекс был диссоциированным, неярко выраженным и отмечался у 89,4%, очаговая симптоматика — у 48,9% больных. Изолированный церебеллит наблюдался исключительно при ветряной оспе. У больных опоясывающим герпесом мозжечковая атаксия всегда сочеталась с менингитом. При лабораторном подтверждении диагноза методом ПЦР ликвора ДНК VZV выявлялась чаще при опоясывающем герпесе (81,5%), чем при ветряной оспе (40,0%).

Поражения ЦНС при VZV-инфекциях протекали относительно благоприятно: летальных исходов не было, 14,9% больных переведены в неврологическое отделение, 85,1% выписаны на амбулаторный режим.

Источник: Характер поражений центральной нервной системы при инфекциях, вызванных вирусом Varicella Zoster.

Ешмолов С.Н., Климовицкая Е.Г., Кузьмина М.Н., Ситников И.Г.

Детские инфекции. 2023; 22(4):39-42.

doi.org/10.22627/2072-8107-2023-22-4-39-42

20.01.2024