Особенности ранней постнатальной адаптации у недоношенных детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела с функционирующим артериальным протоком

Введение

Прогрессивные медицинские технологии в неонатологии позволяют увеличить выживаемость детей, родившихся недоношенными с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ). Изучение состояния здоровья и оценка физического, психомоторного, неврологического статуса детей, у которых диагностирована ОНМТ и ЭНМТ, крайне актуальны вследствие оценки возможностей снижения показателей младенческой смертности и инвалидизации.

Дети, родившиеся с ОНМТ и ЭНМТ, имеют ряд более или менее типичных проблем, которые тесно взаимосвязаны и могут быть рассмотрены как специфическая полипатия недоношенных. Известно, что у недоношенных детей функционирование артериального протока (АП) может быть ассоциировано с критическим клиническим состоянием, приводящим к серьезным осложнениям, и выступать фактором риска развития бронхолегочной дисплазии, некротизирующего энтероколита и ретинопатии недоношенных.

При этом в современных публикациях представлены данные, что позднее закрытие АП ухудшает прогноз нейропсихического здоровья недоношенных новорожденных. Понимание причин и условий функционирования АП после рождения, значимости влияния открытого АП на адаптацию к внеутробной жизни незрелого ребенка позволит более четко определять адекватную тактику ведения пациента, обосновывать дифференцированный подход к вмешательствам, выбору консервативной или оперативной тактики ведения.

Цель настоящего исследования – изучить особенности постнатальной адаптации у детей с ЭНМТ и ОНМТ с функционирующим АП в раннем неонатальном периоде.

Материалы и методы исследования

Проведено проспективное исследование на клинических базах Кузбасской областной клинической больницы им. С.В. Беляева (Перинатальный центр) и Кузбасской областной детской клинической больницы им. Ю.А. Атаманова. В исследование включены 98 детей, которые были рождены в период 2019-2020 гг., средний срок гестации 28,84 ± 0,23 недель (23; 35), с массой тела менее 1500 г: 41 ребенок с весом менее 1000 г, 57 детей с весом от 1000 до 1500 г.

У всех новорожденных изучались анамнестические данные (возраст матери, срок гестации, течение антенатального периода); проводилось ежедневное клиническое обследование и лечение в соответствии с клиническими рекомендациями и стандартами оказания медицинской помощи данной категории пациентов. В раннем неонатальном периоде выполнялось эхокардиографическое исследование (ЭХО-КГ), однократно исследовались в венозной крови следующие биомаркеры (согласно приложенной инструкции): NTproBNР (на основе технологии хемилюминесцентного иммуноанализа микрочастиц (ХИАМ)), нейроспецифическая енолаза (NSE) количественным методом иммунофлюоресцентного анализа на спектрофотометре вертикального сканирования (NSE-ИФА-БЕСТ); белок S100В количественным методом иммунофлюоресцентного анализа (CanAg S100 EIA кат. № 708-10).

В процессе исследования дети были распределены на 2 группы по факту отсутствия (первая группа) или наличия (вторая группа) функционирующего артериального протока (АП) после 72 часов жизни. Первую группу составил 31 недоношенный новорожденный (31,6 %), во вторую группу вошли 67 недоношенных новорожденных (68,36 %).

Критерием исключения из исследования послужило наличие у пациентов комбинированного врожденного порока сердца и других пороков развития, инфекционных заболеваний, некротического энтероколита, кровотечений, нарушения функции почек.

Результаты и их обсуждение

Анализ материнского анамнеза показал, что в первой группе медиана возраста женщин составила 31,5 лет (21; 41), во второй группе – 30,8 лет (17; 42), р = 0,44. Кратность беременностей в первой группе составила 3,31 (1; 8), во второй группе – 3,14 (1; 10), p = 0,92. Отягощенное течение беременности было в каждой группе: угроза прерывания в первой группе отмечалась у 85,7 % женщин, во второй группе – у 92,6 % (р = 0,305); наличие в анамнезе выкидышей в первой группе – у 21,4 %, во второй группе – у 36,76 % (р = 0,57). Наличие хронических экстрагенитальных заболеваний регистрировалось у женщин в обеих группах.

Получены достоверные различия по ожирению – во второй группе 35,48 % женщин (11/31) против 25,37 % (17/67) первой группы, р = 0,011. По литературным данным известно, что ожирение в период беременности увеличивает риск невынашивания беременности. Также различался антенатальный анамнез по инфекциям, передаваемым половым путем. В первой группе зарегистрировано 29,03 % (9/31), во второй группе – 35,82 % (24/67) (р = 0,0406). Как известно, наличие инфекционного очага в организме беременной способствует осложненному течению беременности и провоцирует преждевременные роды.

Стероидная профилактика респираторного дистресс-синдрома в антенальном периоде была проведена у большинства детей: 70,9 % в первой группе, 74,6 % во второй группе (р = 0,97). Подавляющее большинство пациентов обеих групп родились путем операции кесарева сечения (в первой группе 75,51 %, во второй группе 77,42 %, р = 0,76). По данным литературных источников, у недоношенных детей, рожденных путем кесарева сечения, уровни гормонов стресса после рождения значимо ниже в сравнении с детьми, рожденными естественным путем; в результате нарушается адаптация ребенка к новым постнатальным условиям жизни, снижается катаболизм простагландинов, усиливается выработка NO на фоне постнатального увеличения выработки кислорода, что способствует постнатальному поддержанию функционирования АП у недоношенных детей.

В данном исследовании оперативное родоразрешение значимо не повлияло на персистирование АП, вероятно, у недоношенных с ОНМТ и ЭНМТ описанные патофизиологические механизмы не играют столь важной роли. Таким образом, можно предположить, что антенатальными факторами риска функционирования АП у глубоко недоношенных детей являются ожирение и инфекции, передаваемые половым путем.

Анализ антропометрических данных новорожденных показал, что дети в сравниваемых группах достоверно не различались по показателям физического развития. Медиана массы тела новорожденных при рождении в первой группе составила 1105,33 [600; 1500] г, во второй – 1106,11 [540; 1500] г, р = 0,98; длина тела составила 36,7 [29; 42] см и 36,2 [26; 45] см, соответственно (р = 0,71); окружность головы – 26,7 [22; 30] см и 26,2 [20; 30] см, соответственно (р = 0,54). Достоверные различия получены при сопоставлении срока гестации и перцентильного показателя массы тела при рождении

При этом показатель перцентиля массы к сроку гестации в группе пациентов с функционирующим АП был достоверно больше (р = 0,023). Соответственно, дети с закрытым АП к 72 часам жизни были с бὀльшим сроком гестации, но со сниженной массой тела к сроку гестации.

Все обследованные новорожденные родились в тяжелом состоянии, с признаками асфиксии. Для оценки тяжести асфиксии всем детям при рождении проводилась оценка по шкале Апгар. Достоверных различий получено не было, в первой группе в тяжелой асфиксии родились 19,35 % (3/31), во второй группе – 14,9 % (10/67) детей (р = 0,36).

При оказании первичной реанимационной помощи в первой группе проведение искусственной вентиляции легких требовалось 58 % (18/31) недоношенным новорожденным, во второй группе – 73,1 % (49/67) (р = 0,101).

Введение сурфактанта в первой группе потребовалось 77,4 % недоношенным новорожденным (24/31), во второй – 76,1 % (51/67), р = 0,58. По литературным данным известно, что введение сурфактанта обозначается как фактор риска персистирования АП. В данном исследовании достоверные различия не получены, описанную другими исследователями закономерность подтвердить не удалось.

При анализе показателей кислотно-основного состояния выявлено, что средний уровень рСО2 у детей первой группы составил 30,61 (13,3; 51,5) мм рт. ст., тогда как во второй группе имел достоверно более высокие значения – 36,92 мм рт. ст. (19,6; 88) (р = 0,014). Другими исследователями также показано, что респираторный ацидоз характерен для детей с функционирующим АП и являлся следствием, а, возможно, условием персистирования дуктуса.

Интерпретация рентгенограмм органов грудной клетки у исследуемых пациентов выявила, что в первой группе гиповентиляция зарегистрирована у 43 % недоношенных, тогда как во второй группе у большинства пациентов – 72 % (р = 0,021). Признаки ателектазов в первой группе определялись в 62 % случаев, во второй достоверно чаще – 84,9 % (р = 0,032). Данные проявления могут быть связаны с объемной перегрузкой малого круга кровообращения, что также подтверждается литературными данными. Функционирование АП, по всей видимости, способствует развитию респираторных нарушений и формированию у незрелых глубоко недоношенных пациентов ателектазов. При этом не столько значимы гиперволемия, нарушения легочной гемодинамики, сколько непосредственное поражение респираторных отделов.

Учитывая преобладание в группе с функционирующим АП детей с меньшим сроком гестации, именно незрелость легочной ткани могла быть причиной респираторных нарушений. Ожидаемо, что уровень NTproBNP, определенный в раннем неонатальном периоде, в обеих группах не превышал нормальных значений, был сравнительно низок для периода новорожденности и достоверной разницы данного показателя нами получено не было. Вероятно, объем шунтирующей крови, небольшой из-за невысокого градиента давления в этот период между правыми и левыми отделами сердца, и степень растяжимости левого желудочка не значимы для обеспечения повышения данного маркера. Как известно, NTproBNP используется для дифференциальной диагностики дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений.

Уровень нейромаркеров был высокий у всех исследуемых, средние значения составили: NSE – 37,69 ± 6,14 (2,24; 135,18) нг/мл, протеина S100 – 1413,17 ± 156,46 (418,96; 3300) нг/мл, различий в группах не обнаружено. Известно, что данные нейромаркеры участвуют в миелинообразовании, синаптической передаче нервного импульса, катализируют специфический метаболизм, обеспечивают работу транспортных систем клеток ионных каналов, молекулярные механизмы обучения и памяти. Повышенный уровень изучаемых нейромаркеров указывал на дисрегуляцию центральной нервной системы недоношенных новорожденных детей в раннем неонатальном периоде и имел, вероятно, неблагоприятное прогностическое значение, что требует дальнейшего изучения. Сопряженность значений NSE и протеина S100 с функционированием АП в описываемый период онтогенеза у недоношенных с ОНМТ и ЭНМТ не определена.

Выводы

1. Функционирование АП у новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ выявлен в раннем неонатальном периоде в подавляющем большинстве случаев и составил 68,36 %.
2. Персистирование АП свойственно для глубоко недоношенных пациентов с отягощенным антенатальным анамнезом (ожирение, инфекции, передающиеся половым путем).
3. Для недоношенных пациентов с функционирующим АП характерно рождение в более ранние сроки гестации, но с нормальной массой тела по отношению к этому сроку, в отличие от новорожденных, у которых АП был закрыт к 72 часам жизни.
4. Функционирование АП может способствовать развитию респираторных нарушений с формированием ателектазов легких.
5. Функционирующий АП не оказывал значимого влияния на внутрисердечную гемодинамику и на уровень нейромаркеров у детей с ОНМТ и ЭНМТ в раннем неонатальном периоде.

Источник: Особенности ранней постнатальной адаптации у недоношенных детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела с функционирующим артериальным протоком.

Звягина Ж.А., Игишева Л.Н., Цой Е.Г., Черных Н.С.

Мать и дитя в Кузбассе №1 (2023г.)

https://www.mednauki.ru/index.php/MD/article/view/862/1510

31.01.2024