Поражения сердца у детей на фоне течения COVID-19

Продолжающиеся исследования в отношении SARS-CoV-2 показали возможность возбудителя поражать сердечно-сосудистую систему в виде миокардитов, нарушений ритма, сердечной недостаточности и др. По данным инфекционного стационара г. Омска, изменения со стороны сердца регистрировались у 3,3% госпитализированных детей с COVID-19. Было проведено ретроспективное исследование историй болезни 24 детей в возрасте от 1 года до 17 лет 11 месяцев с новой коронавирусной инфекцией, находившихся на лечении в инфекционном стационаре БУЗОО ГДКБ №3 г. Омска в период с октября 2020 года по декабрь 2021 г. Результаты. Было выявлено, что поражения сердца чаще регистрируются в группе детей старше 10 лет, мужского пола. У большинства пациентов поражения сердца развивались на фоне сопутствующей патологии и сочетались с поражением легких. Клинические проявления, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс сердечно-сосудистой системы, появлялись на фоне респираторной инфекции, были слабо выражены и неспецифичны.

Введение

Пандемия новой коронавирусной инфекции началась в Китае 1 декабря 2019 года, в России первые случаи заболевания появились несколько позже. К концу 2021 года количество зарегистрированных случаев заболевания в России, по данным Росстата, было 10,5 миллионов человек, из них дети составили 9,5% (570 тысяч). Продолжительный период пандемии позволил ученым накопить достаточно клинического материала по особенностям течения COVID-19. Если в ранних публикациях высказывалось мнение, что этот возбудитель преимущественно поражает легочную систему, то к настоящему моменту имеются данные о вовлечении в инфекционный процесс различных органов и разработаны критерии диагностики мультисистемного воспалительного синдрома, связанного с COVID-19. Открытие механизма проникновения вируса SARS-CoV-2 через ACE2-рецептор, позволило объяснить наличие полиорганных изменений, так как этот рецептор представлен в дыхательных путях, сердце и эндотелии сосудов, кишечном эпителии и почках. По данным Е.А. Коган и соав., доказано существование вирусного миокардита при COVID-19 на основании детекции белка нуклеокапсида и spike белка SARS-CoV-2 в кардиомиоцитах, клетках воспалительного инфильтрата и эндотелии сосудов.

Установлены и другие патогенетические механизмы повреждения сердечно-сосудистой системы при новой коронавирусной инфекции, такие как гипоксическое повреждение, опосредованное дыхательной недостаточностью, ишемия и повреждение в результате «цитокинового шторма». Также на сердечно-сосудистую систему могут влиять электролитные нарушения при тяжелом системном заболевании. Так, гипокалиемия при COVID-19, обусловленная взаимодействием SARSCoV-2 с ренин-ангиотензин-альдостероновой системой, может приводить к различным тахиаритмиям. Кроме того, препараты, используемые в терапии, такие как кортикостероиды и противовирусные средства, могут оказывать токсическое воздействие на сердечно-сосудистую систему.

Уже в начале пандемии исследования, проведенные Long B. еt al., отмечали, что развитие миокардита при новой коронавирусной инфекции у госпитализируемых больных встречалось от 7 до 17%, сердечной недостаточности в 24%, нарушений ритма в 17% и тромботических осложнений в 31% случаев. Анализ данных S. Shi et al. показал изменения со стороны сердечно-сосудистой системы у 19,7% взрослых с новой коронавирусной инфекцией. Чаще эти нарушения выявлялись у пациентов с сопутствующими заболеваниями и коррелировали с возрастом и тяжестью течения.

В настоящий момент имеются только единичные публикации, посвященные кардиологической патологии у детей при коронавирусной инфекции, как правило, представленные отдельными клиническими случаями или небольшими сериями.

Цель: изучить течение новой коронавирусной инфекции с поражением сердца у детей различного возраста, проживающих в г. Омске и Омской области.

Материалы и методы исследования

Был проведен ретроспективный анализ данных медицинской документации детей, госпитализированных с диагнозом: «Новая коронавирусная инфекция» в период с октября 2020 года по декабрь 2021 г. Работа проводилась на базе инфекционного стационара БУЗОО ДГБ №3 г. Омска, куда госпитализировались все дети с подтвержденной коронавирусной инфекцией, проживающие в г. Омске и Омской области.

Проведен анализ данных анамнеза, клинической картины заболевания, лабораторных исследований. Всем детям при поступлении были сделаны общеклинические анализы крови и мочи; биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, ЛДГ, КФК, СРБ), коагулограмма, ЭКГ, рентгенологическое обследование органов грудной клетки, по показаниям МСКТ легких. Эходоплерокардиография проводилась на кардиоваскулярном сканере экспертного класса Vivid S5. Лабораторное обследование мазков из носоглотки на наличие РНК SARS-CoV-2 проводилось методом ПЦР с использованием наборов реагентов «Риал-Бест РНК SARS-CoV-2» (ФБУН «НИИ природно-очаговых инфекций). Исследование крови на наличие специфических антител (Ig M, Ig G) к SARS-CoV-2 методом ИФА (ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Омской области»).

В исследовании участвовали 24 ребенка с коронавирусной инфекцией. Критерии включения были следующие: возраст от 1 года до 17 лет 11 месяцев; госпитализация в инфекционный стационар с COVID-19; положительный результат лабораторного исследования на COVID-19; изменения со стороны сердечно-сосудистой системы.

В качестве группы сравнения были использованы данные 68 детей с коронавирусной инфекцией без поражения сердца, описанные нами ранее. Статистическая обработка данных проводилась с помощью Microsoft Exel, пакета программ по статистической обработке данных Statistika 6.0.

Результаты и их обсуждение

За период с марта по декабрь 2021 года в инфекционном стационаре БУЗОО ДГБ №3 г. Омска было пролечено 717 детей в возрасте от 1 года до 17 лет 11 месяцев с диагнозом «Коронавирусная инфекция COVID-19, вирус индентифицирован (U 07.1)». Из них у 24 пациентов (3,3%) регистрировались изменения со стороны сердца. Дети, в зависимости от возраста, распределились следующим образом: до 3 лет — 1 ребенок, от 3 до 6 лет — 2 ребенка, от 7 до 10 лет — 2 ребенка и старше 10 лет — 19 детей. У детей раннего возраста изменения со стороны сердца были выявлены в одном случае, в возрасте 1 года 10 мес. Среди анализируемых пациентов преобладали дети старше 10 лет. В группе наблюдаемых детей с поражением сердца преобладали мальчики (19 и 5 соответственно), что достоверно чаще, чем в группе сравнения (f = 2,253; р ≤ 0,05).

Из эпидемиологического анамнеза выявлены контакты с инфекционными больными у 17 человек (контакт с COVID-19 — 8, с ОРВИ — 7, с пневмонией — 2). В профильный по COVID-19 стационар дети поступали не в первый день болезни, большинство пациентов (12 детей) были переведены из других лечебных учреждений, что было связано с неспецифичностью клинической картины и отсутствием лабораторного подтверждения коронавирусной инфекции. За медицинской помощью обращались с 1 по 7 день болезни (в среднем на 2,7 день).

Основными жалобами при поступлении были: повышение температуры, недомогание, вялость, гиперемия зева, кашель, боль в горле, головная боль, диарея, ринорея и другие. При анализе полученных данных было выявлено, что достоверно чаще у детей с поражением сердца преобладали жалобы на недомогание, вялость, кашель, головную боль, диарею, тошноту и рвоту. У большинства детей всех возрастных групп заболевание начиналось с поражения верхних дыхательных путей, а именно, в виде ринофарингита у 10 и фарингита — у 3 детей. Только у детей старше 10 лет в инфекционный процесс вовлекались нижние дыхательные пути (бронхит — 1, пневмония — 13). В группе детей с поражением сердца достоверно чаще выявлялись пневмонии (13 (54,2%) и 11 (16,2%) соответственно; f = 3,483, р ≤ 0,01).

При поступлении степень тяжести распределялась следующим образом: легкая степень — 1 ребенок, средней степени тяжести — 8 детей, тяжелая — 15 детей. У всех детей заболевание протекало с повышением температуры. Субфебрильная температура была у 3 детей, фебрильная — у 12, высокая фебрильная — у 9. Длительный субфебриллитет наблюдался у 3 детей. Длительность лихорадочного периода составила от 4 до 29 дней.

Поражения сердца у 11 детей было в виде миокардита, у 8 — перикардита, у 5 сочетанное поражение —миоперикардит. У трех пациентов поражение сердца было одним из проявлений мультисистемного воспалительного синдрома. Поражение сердца при COVID-19 сочеталось с сопутствующей патологией у 23 детей (95,8%), в том числе, связанной с сердечно-сосудистой системой у 10 детей (АХЛЖ — 6, симптоматическая артериальная гипертензия — 3, функционирующее ООО — 1), что было достоверно чаще, чем в группе сравнения (23 (95,8%) и 15 (22,1%) соответственно; f = 7,371, р ≤ 0,01). Основные жалобы в большей степени можно было отнести к проявлениям инфекционного токсикоза (лихорадка, снижение аппетита, вялость).

Жалоб, касающихся непосредственно поражения сердечно-сосудистой системы, было мало: утомляемость при нагрузке у 12 детей, бледность кожных покровов — у 8 детей, одышка при нагрузке — у 7 детей, боль в области груди — у 5 детей. При объективном обследовании у большинства пациентов были выявлены нарушения сердечного ритма в виде тахикардии у 12 детей, брадикардии — у 4, в 4 случаях были выявлены оба вида нарушений ритма. У 14 детей выявлялась приглушенность сердечных тонов при аускультации. По стандартам ведения больных с COVID-19, всем детям проводилась ЭКГ. По результатам электрокардиографии выявлены следующие изменения: нарушения ритма, нагрузка на левый желудочек, миграция ритма, увеличение длины электрической систолы желудочков, АВ блокада, нарушение реполяризации, отрицательный зубец Т. Таким образом, изменения носили неспецифический характер в виде нарушения ритма и проводимости.

При проведении эходоплерокардиографии выявлялись следующие изменения: увеличение размеров полостей сердца и толщины стенок, снижение сократимости желудочков, особенно левого с нарушением его диастолической функции, наличие жидкости в полости перикарда.

При исследовании периферической крови изменение уровня лейкоцитов в виде лейкопении наблюдалось у 10 пациентов, лейкоцитоз — у 8, лимфоцитоз — у 12. Лейкоцитоз в группе детей с поражением сердца регистрировался достоверно чаще (12 (50%) и 3 (4,4%) соответственно; f = 3,399, р ≤ 0,01). Биохимический анализ проводился всем детям, повышение уровня АлАТ выявлено у 14 детей, АсАТ — у 9 пациентов. Отмечалось повышение С реактивного белка у 6 детей, КФК — у 10, ЛДГ — у 13. У всех пациентов проводилось исследование материала из ротоглотки на COVID-19 с помощью ПЦР, результат был положительный у 14 детей. У 10 детей результат ПЦР был отрицательным, в связи с чем проводилось исследование крови методом ИФА. У всех обследованных были обнаружены IgM к COVID-19.

Выводы

Достоверно чаще поражения сердца при COVID-19 развивались у детей старше 10 лет, мужского пола на фоне сопутствующей патологии и в сочетании с поражением легких. Клинические проявления, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс сердечно-сосудистой системы, появлялись на фоне респираторной инфекции, были слабо выражены и неспецифичны. Выявление поражений сердечно-сосудистой системы у детей на фоне COVID-19 не представлялось возможным без использования дополнительных инструментальных методов исследования. Таким образом, хочется подчеркнуть необходимость комплексного подхода к диагностике патологии сердца при новой коронавирусной инфекции у детей для своевременной ее коррекции, что несомненно повлияет на качество их жизни в дальнейшем.

Источник: Поражения сердца у детей на фоне течения COVID-19.

Ю.Б. Белан, Е.А. Гашина, Е.Ф. Лобова, Т.Е. Швец.

Детские инфекции. 2023; 22(3):45-49.

05.02.2024