Мышечная дистрофия Дюшенна: современные подходы к ведению и лечению пациентов

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Прогрессирующая мышечная дистрофия (миодистрофия) Дюшенна — это наследственное
Х-сцепленное нервно-мышечное заболевание, вызванное мутацией гена DMD, кодирующего белок дистрофин, приводящее к отсутствию или недостаточной функции дистрофина. Обычно поражает мальчиков в детском возрасте. Оно характеризуется слабостью проксимальных и псевдогипертрофией икроножных мышц. В среднем к 11 годам пациенты теряют возможность самостоятельно передвигаться и становятся неамбулаторными больными. Смерть обычно наступает к 20 годам вследствие кардиореспираторных осложнений. Клинически выделяют 2 формы: прогрессирующую миодистрофию Дюшенна (МДД) и прогрессирующую миодистрофию Беккера (МДБ). МДД — наиболее тяжелая форма с манифестацией в возрасте 2–5 лет и прогрессирующим злокачественным течением (формированием вялых парезов, параличей и контрактур мышц, обездвиженности). МДБ — доброкачественная форма заболевания с поздним дебютом в 10–20 лет и медленным прогрессированием симптомов мышечной слабости с сохранением способности к самостоятельной ходьбе в течение 15–20 лет от начала заболевания.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В основе МДД и МДБ лежит мутация в гене дистрофина DMD, приводящая к развитию дефицита и/или нарушению функции одноименного белка. Обычно мутация является наследственной, в трети случаев — спонтанной (de novo). Ген дистрофина — один из самых больших генов человека — содержит 79 экзонов. Среди мутаций в примерно 65% случаев встречаются крупные делеции; около 10% мутаций представлено дупликациями, а остальные случаи — точечными и малыми мутациями, из которых 10–15% — нонсенс-мутации (стоп-мутации). Белок дистрофин участвует в работе скелетных мышц, дыхательной и сердечно-сосудистой систем — связывает внутренний цитоскелет с сарко- и дистрогликанами в мембране и внеклеточном матриксе, обеспечивает механическую и структурную стабильность мембраны мышечных волокон при их сокращении. Дистрофин также является амортизатором, обеспечивающим возвращение мышцы в исходное состояние после сокращения. При прогрессировании заболевания мышечные волокна замещаются фиброзной и жировой тканью. Изоформы белка дистрофина с меньшей молекулярной массой участвуют в работе различных органов и систем, задействованы в работе клеток мозга.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
По разным источникам, заболеваемость МДД оценивается как 1 на 3,5–6 тыс. новорожденных мальчиков. По наиболее актуальным научным данным, общемировая заболеваемость МДД составляет 1 на 5 тыс. новорожденных мальчиков. Заболеваемость МДБ оценивается как 1 на 20 тыс. новорожденных мальчиков. Данные по заболеваемости в Российской Федерации на данный момент отсутствуют.

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
В настоящее время доказано, что регулярная умеренная физическая нагрузка, физическая терапия и реабилитация пациентов способны изменить траекторию естественного течения МДД/МДБ: продлить способность к самостоятельному передвижению, предотвратить развитие тяжелых инвалидизирующих контрактур и осложнений, повысить продолжительность и качество жизни пациентов, улучшить их функциональный и социальный статус. Реализация этой концепции возможна только в формате персонализированной физической терапии и реабилитации. Цели необходимо определять как при повседневной работе с ребенком — более долгосрочные цели, так и с каждым приходом ребенка на курс реабилитации в реабилитационный центр — краткосрочные и отсроченные цели. Реабилитация пациентов с МДД/МДБ — каждодневная многолетняя работа семьи. Медики могут оценить состояние, задать вектор движения, составить список процедур и обучить, но обязательна ежедневная работа семьи. Необходимо всемерно поддерживать семьи, с тем чтобы они понимали необходимость каждодневной работы с ребенком и делали назначенные процедуры без ошибок. Для оказания данного вида помощи требуется участие врача физической и реабилитационной медицины, врача по медицинской реабилитации или другого врача, выполняющего функцию специалиста по медицинской реабилитации (врача по лечебной физкультуре, врача-физиотерапевта, врача-рефлексотерапевта, врача трав-матолога-ортопеда, врача-невролога и др.). Врач физической и реабилитационной медицины, врач по медицинской реабилитации или врач, выполняющий его функцию, осуществляют мониторинг и применение программ реабилитации, адаптацию/настройку под индивидуальные потребности пациента в соответствии с Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) в зависимости от стадии заболевания, уровня мобильности и наличия/отсутствия сопутствующих заболеваний. При необходимости к консультированию и реабилитационной помощи подключаются врач-нейрохирург, врач сурдолог-оториноларинголог, а также логопед, дефектолог и другие специалисты. Пациентам с МДД/МДБ необходима максимальная поддержка функций скелетно-мышечного аппарата для предупреждения и минимизации вторичных осложнений (развитие контрактур, мышечных атрофий, компенсаторной деформации скелета, остеопении, остеопороза). Показаны регулярные умеренные физические нагрузки. При проведении реабилитационных мероприятий следует избегать чрезмерных (максимальных) нагрузок, эксцентрических упражнений с высоким сопротивлением. Методы реабилитации МДД/МДБ делятся на нетехнические (к ним относятся физическая терапия — лечебная физкультура, ходьба, плавание, велосипед и др.) и технические (ортезирование конечностей), а также механические и роботизированные методы (механотерапия, вертикализация, применение реабилитационных тренажеров).
При проведении реабилитационных мероприятий необходимо:
• стараться встроить физическую терапию и регулярную физическую активность в повседневную активность ребенка, сформировать на их основе образ его жизни;
• учитывать, что доминирующим симптомом у детей является усталость, а значит — распределять физическую нагрузку на весь день («понемногу, но часто»);
• действовать упреждающим образом — ставить цели реабилитации на ближайшие несколько месяцев с учетом текущего скелетно-мышечного статуса пациента и прогнозируемых ухудшений.
Реабилитационные программы
В зависимости от ведущих клинических симптомов пациентам с МДД/МДБ могут быть назначены различные реабилитационные программы.

1. Методы физической реабилитации:
• активное и пассивное растягивание (самостоятельное и с посторонней помощью) 5–6 раз в неделю не менее 60 с на каждую мышечную группу;
• длительное вытяжение с использованием позиционирования, шинирования;
• ортезирование и тейпирование;
• приспособления для вертикализации (вертикализатор, кровать-вертикализатор, параподиум-вертикализатор), ходьбы и ортопедическая обувь;
• кинезиотерапия, в том числе гидрокинезиотерапия (лечебная физкультура в бассейне; проводится при температуре воды 30–33 °С, что является оптимальными температурными рамками для наилучшего метаболизма мышц) при заболеваниях сердца и перикарда, гидрокинезиотерапия с использованием подводных тренажеров при заболеваниях сердца и перикарда;
• механотерапия, безнагрузочные мотометоды (механотерапия, роботизированная механотерапия, аппаратные стато-кинетические нагрузки, лечебная физкультура с использованием тренажера, лечебная механотерапия в воде), тренировки с биологической обратной связью по координации движений (стабилоплатформа) для поддержания функциональных возможностей мышц и улучшения координации движений, тренировки с биологической обратной связью по опорной реакции, упражнения лечебной физкультуры с использованием подвесных систем, имитация ходьбы со стабилизацией, балансотерапия.

2. Физические нагрузки: для предотвращения атрофии и вторичных осложнений пациенты с сохранной способностью к самостоятельному передвижению и пациенты на ранней стадии потери способности к самостоятельному передвижению должны регулярно заниматься укреплением мышц в субмаксимальном (легком) режиме под наблюдением инструкторов, медицинского персонала или обученных родителей.

3. Лечебная физкультура:
• при заболеваниях сердца и перикарда: индивидуальные занятия лечебной физкультурой, групповые занятия лечебной физкультурой, лечебная физкультура с биологической обратной связью, лечебная физкультура с использованием тренажеров, тренировка с биологической обратной связью по спирографическим показателям, тренировка с биологической обратной связью по гемодинамическим показателям (артериальное давление);
• при заболеваниях бронхолегочной системы: индивидуальное занятие лечебной физкультурой, групповое занятие лечебной физкультурой, механотерапия, механотерапия на простейших механотерапевтических аппаратах, механотерапия на блоковых механотерапевтических аппаратах, лечебная физкультура с биологической обратной связью, тренировка с биологической обратной связью по динамографическим показателям (по силе), тренировка с биологической обратной связью по опорной реакции, тренировка с биологической обратной связью по подографическим показателям, тренировка с биологической обратной связью по кинезиологическому образцу, тренировка с биологической обратной связью по спирографическим показателям, тренировка с биологической обратной связью по гемодинамическим показателям (артериальное давление), лечебная физкультура с использованием аппаратов и тренажеров;
• при афазии, дизартрии: индивидуальное занятие лечебной физкультурой, тренировка с биологической обратной связью по электромиографии, тренировка с биологической обратной связью по электроэнцефалографии, тренировка с биологической обратной связью по спирографическим показателям, тренировка с биологической обратной связью по гемодинамическим показателям (артериальное давление);
• при дисфагии: тренировка с биологической обратной связью по электромиографии;
• восстанавливающие упражнения рекреационной направленности.
4. Логопедические занятия при наличии нарушений речи, глотания, жевания, саливации.
5. Сурдологическое сопровождение при нарушении слуха.
6. Дефектологические занятия при наличии когнитивных нарушений.
7. Физиотерапевтические методы реабилитации:
• локальные тепловые процедуры: аппликации озекерита, парафина, бальнеопроцедуры, термальные ванночки (например, парафино-озокеритовая аппликация), воздействие парафином на кисти или стопы (парафиновая ванночка), ванны минеральные лечебные;
• иглорефлексотерапия.
8. Хирургическое вмешательство при наличии скелетных деформаций (согласно соответствующим клиническим рекомендациям)

9. Вспомогательные приспособления для компенсации функций и адаптации:
• кресла-коляски, управляемые пациентом, кресла-коляски, управляемые пациентом /сопровождающим лицом (ручные кресла-коляски);
• кресла-коляски с электродвигателем, управляемые пациентом / сопровождающим лицом (моторизированные кресла-коляски);
• кровати с электроприводом адаптационные, кровати адаптационные с ручным управлением, кровати больничные механические, кровати больничные с гидравлическим приводом, кровати больничные стандартные с электроприводом (автоматически регулируемые кровати).

При формулировании реабилитационного диагноза по МКФ и разработке индивидуальной реабилитационной программы важно ранжировать пациентов по степени мобильности:
• ходячие (амбулаторная стадия);
• сидячие (ранняя неамбулаторная стадия);
• лежачие (поздняя неамбулаторная стадия).
Данная функциональная классификация позволяет конкретизировать задачи реабилитации для определенного пациента с учетом его возможностей и потребностей.
Регулярно проводятся физиотерапевтические процедуры, медицинский массаж, лечебная физкультура, логопедия, респираторная терапия (дыхательная гимнастика), обучение самообслуживанию и использованию
вспомогательных приспособлений (зависит от возраста ребенка). По показаниям — занятия с логопедом, врачом сурдологом-оториноларингологом.
Неинвазивная респираторная поддержка (создание положительного давления на выдохе) — при развитии гипоксемии. Следует обучить родителей работе с откашливателем или мешком Амбу.
Большое значение имеет правильный образ жизни с адекватным распределением нагрузок, занятиями лечебной физкультурой под контролем инструктора по лечебной физкультуре.
Ночные шины (голеностопные туторы или ортезы) предотвращают развитие контрактур в голеностопном суставе. После потери способности передвигаться можно использовать дневные шины, но только не для пациентов, которые еще могут ходить.
Длинные шины для ног (коленно-голеностопные ортезы (ортезы для нижней конечности)) используются в период, когда очень сложно или невозможно ходить. Применение таких ортезов может предотвратить деформацию суставов. Устройства для создания стоячего положения (вертикализаторы, кресла с электрическим приводом, приспособления для помощи при вставании) рекомендуются в случае, когда пациент уже не может ходить. При появлении сгибательных установок и тугоподвижности в пальцах рук применяются поддерживающие шины для кисти (ортезы для верхней конечности). Регулярное наблюдение за осанкой — предупреждение формирования симметричных контрактур у пациентов, которые способны передвигаться, правильная поза сидения в кресле-коляске, которая поддерживает позвоночную и тазовую симметрию, а также вытягивание позвоночника. Использование фиксации позвоночника (применение корсетов) не является альтернативой для проведения и откладывания хирургического
вмешательства, но может применяться в случаях, когда хирургическое вмешательство невозможно или еще не выбран оптимальный метод его проведения.
Всем пациентам с МДД/МДБ с целью составления плана реабилитации рекомендуется прием врача физической и реабилитационной медицины или врача, выполняющего его функцию (специалиста по медицинской реабилитации: врача по лечебной физкультуре и др.), — первичный и повторный. Мероприятия по адаптации к условиям макросреды рекомендуются пациентам с МДД/МДБ, имеющим двигательные нарушения, с целью повышения качества жизни. Необходимы мероприятия по адаптации домашней (и другой окружающей) обстановки для обеспечения максимальной независимости пациентов за счет безопасности и доступности всех необходимых им средств. Всем пациентам с МДД/МДБ рекомендуется проводить профилактику развития контрактур с целью улучшения качества жизни. Необходимо проведение регулярных (4–6 раз в неделю) профилактических растяжений в области лодыжек, колен и бедер, запястий, рук и шеи. Обучение родителей и пациентов правильному выполнению растяжений должно проводиться врачом физической и реабилитационной медицины или врачом, выполняющим его функцию (специалист по медицинской реабилитации: врач по лечебной физкультуре и др.), после чего данные упражнения делаются на регулярной основе. Регулярное и правильное выполнение растяжений является важнейшим условием профилактики развития контрактур. Для поддержания правильного положения суставов и правильного позиционирования с целью предупреждения формирования контрактур всем пациентам с МДД/ МДБ рекомендуется использование ортезов
для верхних и нижних конечностей (ортез для локтя/ запястья / кисти руки и ортез для бедра/колена / голеностопного сустава / стопы) и/или шин (шина с подложкой многоразового использования). Ортезы представляют собой технические средства реабилитации, используемые для изменения структурных и функциональных характеристик нервно-мышечной и скелетной систем и обеспечивающие, в зависимости от медицинских показаний, ортопедическую коррекцию,
разгрузку, фиксацию, активизацию двигательных функций. Суммарное время нахождения в ортезах для амбулаторных пациентов — 5 раз в неделю до 8–12 ч в день. Ортезы должны изготавливаться индивидуально для каждого пациента под контролем врача физической и реабилитационной медицины или врача, выполняющего его функцию (специалиста по медицинской реабилитации: врача по лечебной физкультуре и др.).

У амбулаторных пациентов применяются для растяжения в ночное время. Применение голеностопных ортезов в дневное время может использоваться для растяжения или позиционирования на неамбулаторной стадии заболевания. Применение коленно-голеностопных ортезов возможно на поздней амбулаторной и неамбулаторной стадии. Во время неамбулаторной стадии могут быть использованы шины на запястье или руку для растяжения длинных и запястных сгибателей/разгибателей пальцев. Серийное гипсование может применяться как на амбулаторной, так и на неамбулаторной стадии. Пациентам с МДД/МДБ рекомендуется рассмотреть оказание услуг по медицинской реабилитации детей с нейроортопедической патологией методами лечебного тейпирования с целью уменьшения нагрузки на мышцы. Данная методика может использоваться у детей с МДД/МДБ. Тейп (лента адгезивная для кинезиотейпирования) способен принимать на себя часть нагрузки мышцы, тем самым давая пациенту почувствовать работу этой мышцы. В зависимости от степени мобильности пациентам с МДД/МДБ рекомендуется применение реабилитационных и адаптированных для инвалидов медицинских изделий (вертикализатор, кровать-вертикализатор, параподиум-вертикализатор) с целью максимального сохранения возможности вертикализации. При заболеваниях бронхолегочной системы, сердца и перикада пациентам с МДД/МДБ рекомендуется лечебная физкультура (дренирующие дыхательные упражнения) с целью улучшения функции дыхания и сердечно-сосудистой системы, а также общего физического состояния. Необходимо избегать упражнений с высоким сопротивлением, обязательно следить за выполнением упражнений во избежание перенапряжения. Крайне важно иметь достаточный отдых между упражнениями, а также соблюдать осторожность в отношении потенциально сниженной кардиореспираторной способности и риска повреждения мышц даже при хорошем клиническом функционировании. Возможны такие виды
активности, как плавание, езда на велосипеде. Занятия плаванием полезны и приятны пациентам с МДД/МДБ. Вода нейтрализует действие силы гравитации, что позволяет ребенку по-другому почувствовать свое тело. Плавание — хорошая аэробная тренировка. Это вариант активной лечебной физкультуры для ребенка с МДД/МДБ. Кроме того, плавание повышает эмоциональный фон детей. Метод не имеет абсолютных противопоказаний при МДД/МДБ. Первые несколько занятий должны проходить не только с родителями, но и с инструктором, который обучит родителей. Перед каждым занятием необходимо оценить соматическое благополучие ребенка.

При наличии речевых нарушений пациентам с МДД/ МДБ рекомендуются регулярные занятия с логопедом, при необходимости — прием (осмотр, консультация) врача сурдолога-оториноларинголога первичный и повторный с целью диагностики и коррекции симптомов первичной и вторичной задержки речевого развития, таких как дизартрия, на фоне заболевания.

Всем пациентам с МДД/МДБ рекомендованы при необходимости регулярные занятия с медицинским психологом с целью коррекции психологического состояния. Психологическая поддержка является важным элементом успешной социализации пациентов с МДД/МДБ.

Кроме того, она может потребоваться и родственникам пациента. Следует регулярно проводить оценку психологического статуса пациента и его близких, вовремя оказывать психологическую помощь. При необходимости медикаментозной коррекции психических расстройств должен привлекаться врач-психиатр.

Реабилитация амбулаторных пациентов
Для амбулаторных пациентов сохраняется приоритетность принципов регулярной умеренной физической нагрузки и внедрения физической терапии в повседневную жизнь ребенка с целью увеличения продолжительности амбулаторного периода и профилактики вторичных осложнений заболевания. Реабилитационные цели для амбулаторных пациентов:
• повышение выносливости / толерантности к физическим нагрузкам;
• повышение мобильности;
• замедление прогрессирования мышечной слабости, потери функции и формирования атрофий бездействия;
• улучшение функционирования рук и ног;
• создание условий для развития и нормального функционирования внутренних органов и предупреждение сколиотической деформации позвоночника;
• разработка суставов и профилактика образования контрактур;
• формирование и поддержание симметричности позы;
• профилактика и коррекция когнитивных и речевых нарушений;
• обучение бытовым навыкам и навыкам самообслуживания в среде.
Амбулаторным пациентам с МДД/МДБ с целью облегчения двигательной активности рекомендовано ношение легкой и удобной либо ортопедической обуви. В ночное время рекомендуется использовать ортезы для голеностопных суставов с целью облегчения и сохранения ходьбы. При ограниченной выносливости или при необходимости передвижения на большие расстояния с целью увеличения мобильности рекомендуется применение адаптированных средств передвижения — кресел-колясок активного типа (кресла-коляски, управляемые пациентом, кресла-коляски, управляемые пациентом / сопровождающим лицом (ручные кресла-коляски); кресла-коляски с ручным приводом; кресла-коляски для инвалидов с ручным приводом; кресла-коляски с электродвигателем, управляемые пациентом / сопровождающим лицом, и др.). С целью профилактики развития контрактур голеностопного сустава рекомендуется использование реабилитационных и адаптированных для инвалидов медицинских изделий — опор для спины (опоры функциональные для сидения для детей-инвалидов), отвечающих всем требованиям правильного позиционирования, с подставкой для стоп и механизмом регулирования угла наклона.

Реабилитация неамбулаторных сидячих пациентов
Для сидячих пациентов важно соблюдение как принципа дозирования физической нагрузки, так и принципа внедрения физической терапии в образ жизни ребенка. Одно из ведущих и любимых положений таких пациентов —положение сидя, которое в силу основного симптома заболевания (слабости скелетных мышц, неспособности к самостоятельному изменению положения тела / позы (перемещаться в положении сидя) и погрешностей постурального контроля) способно формировать несимметричный паттерн посадки с неравномерным распределением опоры на кости таза (справа/слева) с перекосом таза (надтазового генеза за счет сколиоза) и быстро провоцировать развитие сколиотической деформации позвоночника. В связи с этим особое внимание должно уделяться симметричному развитию телосложения пациентов и правильному позиционированию.

Реабилитационные задачи для сидячих пациентов:
• повышение мобильности;
• замедление прогрессирования мышечной слабости, потери функции и формирования атрофий бездействия;
• улучшение функционирования рук;
• создание условий для развития и нормального функционирования внутренних органов;
• разработка суставов и профилактика образования
контрактур;
• формирование и поддержание симметричности позы;
• предупреждение сколиотической деформации позвоночника и перекоса таза;
• профилактика и коррекция речевых нарушений, нарушений саливации, жевания и глотания;
• обучение бытовым навыкам и навыкам самообслуживания в среде.

Анисимова И.В., Артемьева С.Б., Белоусова Е.Д., Вашакмадзе Н.Д., Влодавец Д.В., Гремякова Т.А., Грознова О.С., Гузева В.И., Гусакова Е.В., Кузенкова Л.М., Куренков А.Л., Куцев С.И., Михайлова С.В., Назаренко Л.П., Никитин С.С., Новиков А.Ю., Подклетнова Т.В., Полевиченко Е.В., Поляков А.В., Прокопьев Г.Г., Руденко Д.И., Репина С.А., Романенко Е.В., Рябых С.О., Сакбаева Г.Е., Сапего Е.Ю., Селимзянова Л.Р., Степанов А.А., Субботин Д.М., Суслов В.М., Тозлиян Е.В., Феклистов Д.А., Шаховская Н.И., Шредер Е.В. Мышечная дистрофия Дюшенна: современные подходы к ведению и лечению пациентов. Педиатрическая фармакология. 2023;20(5):427-453.

31.05.2024