Дебют и течение неонатальной формы пропионовой ацидурии: клинический случай

Пропионовая ацидурия (ПА) — аутосомно-рецессивное наследственное заболевание из группы органических ацидурий, обусловленное дефицитом пропионил-КоА-карбоксилазы, приводящим к нарушению метаболизма метионина, треонина, валина, изолейцина и жирных кислот с нечётным числом атомов углерода и холестерина.

Неонатальная форма ПА манифестирует на 1-й неделе жизни, характеризуется острым началом и кризовым течением, которое сопровождается выраженным метаболическим ацидозом, гипогликемией, гиперкетонемией, гипераммониемией, и без ранней диагностики и своевременного назначения. При отсутствии своевременной диагностики и лечения эта форма ПА отличается быстрым прогрессированием, формированием неврологической симптоматики вплоть до сопора или комы, которые могут привести к летальному исходу. До недавнего времени диагностика заболевания в России осуществлялась только путём селективного скрининга по факту развития клинической картины заболевания. При этом до подтверждающей диагностики лечение носило лишь симптоматический характер, а патогенетическая терапия (низкобелковая диета с использованием специализированных смесей) назначалась только после подтверждения диагноза.

В силу быстрого прогрессирования заболевания это часто приводило к инвалидизации пациентов до постановки диагноза. С 01.01.2023 стартовала программа расширенного неонатального скрининга на всей территории России, который охватывает диагностику 36 заболеваний, включая наследственные болезни обмена, в том числе ПА.

Таким образом, скорость выявления и количество больных с данной нозологией возрастут. Однако осведомлённость врачей о клинических проявлениях и правильной тактике ведения больных с ПА остаётся недостаточной.

Авторами представлен клинический пример как возможность изучить особенности течения данного заболевания, разнообразие симптомов, тактику ведения больного в различных клинических ситуациях. Совокупность знаний и настороженность в отношении заболеваний из группы наследственных болезней обмена поможет своевременно установить диагноз и вовремя назначить адекватную терапию, что в дальнейшем даст возможность предотвратить неврологические расстройства, а также инвалидизацию пациентов.

Описание клинического случая

Мальчик в возрасте 1 год 3 мес с ПА, заподозренной и диагностированной в грудном возрасте накануне старта программы расширенного неонатального скрининга.

В возрасте 3 мес ребёнок впервые был госпитализирован в отделение психоневрологии и психосоматической патологии. В неврологическом статусе при поступлении отмечалась позитивная реакция на осмотр, выражавшаяся комплексом оживления, улыбкой. Ребёнок хорошо фиксировал взгляд, прослеживал за игрушкой, дифференцировал своих/чужих, гулил. Пациент продолжал получать диетотерапию, включающую специализированную смесь на основе кристаллических L-аминокислот с исключением патогенетически значимых аминокислот.

 В результате повторного исследования спектра аминокислот и ацилкарнитинов на фоне лечения отмечена положительная динамика, снижение концентраций валина и аланина до нормальных значений, концентрация показателя C3 — 25,41 мкмоль/л. За данный период ребёнок перенёс два метаболических криза средней степени тяжести на фоне прорезывания зубов и острой респираторно-вирусной инфекции, которые удалось купировать с помощью инфузионной терапии, реанимационных мероприятий не потребовалось.

По результатам лабораторного обследования, проведённого на момент последней госпитализации, показатели общего анализа крови оставались в пределах нормальных значений, за исключением гемоглобина (98 г/л), отмечалась тенденция к снижению гематокрита (32,4%), показатели обмена железа находились в пределах референсных значений: железо 23,32 мкмоль/л, трансферрин 189 мг/дл; ферритин 66,9 нг/мл

Был исследован спектр аминокислот и ацилкарнитинов: в крови выявлено увеличение концентрации показателей глицина (964,0 мкмоль/л) и пропионилкарнитина (C3) — 30,112 мкмоль/л. Остальные показатели оставались в пределах нормальных значений. Исследование спектра органических кислот в моче не выявило отклонений от референсных значений. Для коррекции диетотерапии пациенту во время каждой госпитализации проводили оценку фактического питания опросно-анкетным методом с определением пищевой ценности лечебного рациона, фактического потребления основных нутриентов (белки, жиры, углеводы) и энергетической ценности.

Заключение.

Описание пациента с нейрометаболическим заболеванием отражает характерную клиническую картину неонатального дебюта ПА. Авторами показано, что ранняя диагностика, адекватная интенсивная терапия и своевременное назначение патогенетической диетотерапии с использованием специализированного продукта на основе аминокислот с исключением патологически значимых аминокислот, а также диспансерное наблюдение, регулярный контроль состояния внутренних органов и мониторинг метаболических отклонений с коррекцией выявленных нарушений позволяют не только сохранить ребёнку жизнь, но и обеспечить ему соответствующее возрасту нервно-психическое, моторное и физическое развитие.

 Данный клинический случай отображает ценность ранней диагностики ПА, успешность своевременно начатой терапии, что определяет прогноз и качество жизни пациентов с ПА и членов его семьи.

Источник:

Соколова А.В., Бушуева Т.В., Кузенкова Л.М., Боровик Т.Э., Глоба О.В., Подклетнова Т.В., Лялина А.А., Пушков А.А., Мазанова Н.Н., Захарова Е.Ю., Аксянова Х.Ф., Савостьянов К.В., Хамидов М.М., Хубиева М.У. Дебют и течение неонатальной формы пропионовой ацидурии: клинический случай. 

Неврологический журнал имени Л.О. Бадаляна. 2023;4(2):104-114

19.08.2024