Синдром CTNNB1 (CTNNB1-NDD) у ребенка с детским церебральным параличом: описание клинического случая

В настоящее время среди ученых и практикующих врачей нет однозначного мнения о преимущественном этиологическом факторе развития церебрального паралича. Часто причина выявленного церебрального паралича является предметом длительных обсуждений и споров с родителями ребенка, а также судебных исков с родовспомогательным учреждением. Однако именно у матерей с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом наличие у ребенка факторов гипоксического воздействия не исключает других причин, обусловливающих формирование клинической картины церебрального паралича и задержки развития.

Авторами представлен клинический случай выявления с помощью методов генетической диагностики (полное секвенирование экзома) редкого генетического заболевания – синдрома CTNNB1-NDD – у ребенка с детским церебральным параличом, задержкой психомоторного развития, с хронической внутриутробной гипоксией и асфиксией средней степени тяжести в родах в анамнезе.

Клинический случай

 Анамнез. Ребенок от 5-й беременности. Первая беременность – внематочная (2015 г.), 2-я – анэмбриония (2016 г.), 3-я – внематочная (2016 г.). Проведено несколько попыток экстракорпорального оплодотворения, 2-я попытка закончилась прерыванием беременности на сроке 15 нед гестации в связи с диагностированным у плода синдромом Дауна. Беременность протекала с угрозой прерывания в I и II триместрах (с кровянистыми выделениями) и с развитием гестоза, гестационного сахарного диабета, гепатоза и анемии в III триместре.

Неврологический статус. Форма головы микроцефальная, окружность головы 43 см. Сознание ясное. Реакция на осмотр адекватная. Контакту доступен формально. Речь понимает избирательно. Экспрессивная речь в виде отдельных звукокомплексов. Общемозговой и менингеальной симптоматики на момент осмотра нет. Черепные нервы: отмечается сходящееся косоглазие слева, постоянное.

Двигательная сфера. Голову держит уверенно, поворачивается со спины на живот и с живота на спину. Из положения лежа не садится, позу сидя не удерживает. Самостоятельно не ползает. Вертикализация отсутствует. Объем пассивных и активных движений в конечностях ограничен в лучезапястных и голеностопных суставах. Опора на полную стопу равномерна с 2 сторон. Установка суставов нижних конечностей эквиноварусная. Мышечная сила в верхних и нижних конечностях (в проксимальных и дистальных отделах) – 3 балла. Мышечный тонус повышен по спастическому типу. Сухожильные рефлексы на верхних и нижних конечностях повышены, равномерны с 2 сторон. Пронаторная установка кистей с 2 сторон. Нарушение мелкой моторики в руках. Чувствительная сфера ориентировочно без изменений.

Консультация генетика в возрасте 1 года 2 мес: рост 85 см, масса тела 12 кг, окружность головы 44 см. Арковидные брови, заостренный кончик носа, удлиненный сглаженный фильтр, светлая кожа (см. рисунок). Проведено полное секвенирование экзома, обнаружен вариант в гене CTNNB1, chr3:41233836T>TA, c.1494dupA, p.His499fs. Вариант приводит к сдвигу рамки считывания и нарушению синтеза полноразмерного белка.

Диагноз: нарушение развития нервной системы со спастической диплегией и дефектами зрения, ассоциированное с патогенным вариантом в гене CTNNB1.

В связи с выявленными нарушениями проведено обследование родителей: методом прямого автоматического секвенирования по Сэнгеру исследован ген CTNNB1. Ребенок наблюдается в динамике; проводятся реабилитационные мероприятия в соответствии с ранее разработанной программой. Самостоятельно садится с 1,5 года. В возрасте 1 года 9 мес ребенок переворачивается, ползает на четвереньках, начал вставать у опоры. Сохранен зрительный контакт, речь представлена отдельными короткими словами («дай», «мама», «деда»), которые он повторяет, но не использует для обращения. Контактирует с родителями и другими взрослыми. Указательного жеста нет, показывает взглядом.

Дифференциальная диагностика.

Когнитивные и моторные особенности расстройства нервного развития CTNNB1 (CTNNB1-NDD) соответствуют церебральному параличу, двигательным расстройствам (например, наследственной спастической параплегии) и нарушениям когнитивного развития. Офтальмологические особенности синдрома CTNNB1-NDD совпадают с таковыми при других типах заболеваний сетчатки у детей, включая ретинопатию недоношенных, болезнь Коутса, болезнь Норри и персистирующую сосудистую сеть плода. Различие между этими нарушениями имеет большое значение при оценке состояния сетчатки.

Таким образом, в работе специалистов, занимающихся ведением детей группы риска по развитию неврологических нарушений, особенно при наличии факторов риска (недоношенность, асфиксия в родах, хроническая внутриутробная гипоксия), которые в том числе могут приводить к церебральному параличу, необходимо учитывать возможные генетические заболевания, маскируемые другими более очевидными причинами (гипоксией плода при беременности и асфиксией в родах).

 При различных патологических состояниях со стороны нервной системы, которые могут быть отмечены у новорожденных, четкая клиническая симптоматика может отсутствовать, поэтому возникают сложности с дифференциальной диагностикой. Однако при наличии нарушений в неврологическом статусе, выявляемых сразу после родов или в неонатальном периоде, для уточнения диагноза необходимо проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга и консультации генетика. Выявление наследственных заболеваний, сопровождающихся нарушением структуры и функции нервной системы, позволит определить более точный план ведения ребенка, а также установить возможный прогноз его развития, что является ведущей проблемой, рассматриваемой родителями и врачами.

Источник: Голосная Г.С., Ермоленко Н.А., Красноруцкая О.Н., Ефимова В.Л., Ларионова Т.А., Тысячина М.Д. Синдром CTNNB1 (CTNNB1-NDD) у ребенка с детским церебральным параличом: описание клинического случая. Русский журнал детской неврологии. 2023;18(1):46-51.

27.09.2024