Положительный опыт лечения пациентов с мышечной дистрофией Дюшенна, вызванной нонсенс-мутацией: семейный клинический случай

Мышечная дистрофия Дюшенна – тяжелое генетическое заболевание, при котором недостаточное количество дистрофина становится причиной прогрессирующей мышечной слабости, кардиомиопатии и дыхательной недостаточности.

Заболевание обусловлено патогенными вариантами в гене дистрофина (DMD), что приводит к снижению или полному отсутствию одноименного белка в мышечных волокнах. Поражая преимущественно мальчиков, мышечная дистрофия Дюшенна манифестирует в раннем детском возрасте, приводя к потере способности передвигаться самостоятельно к 10–12 годам, сердечно-легочным осложнениям и летальному исходу.

Основной характеристикой заболевания является прогрессирующая мышечная слабость, деградация мышц, начинающаяся в проксимальных, а затем и в дистальных отделах конечностей.

Клинический случай 1

Пациент А., 2011 г.р. (старший брат), рожден от 1-й беременности, 1-х родов в срок 40 нед. Оценка по шкале Апгар – 8/9 баллов. До года ребенок рос и развивался соответственно возрасту: начал держать голову с 2,5 мес, сидеть с 7 мес, пошел самостоятельно в 13 мес. Речь фразовая с 2 лет.

С 3 лет (с 2014 г.) родители стали замечать у ребенка ухудшение походки, трудности при езде на велосипеде. Мальчик не мог прыгать, хуже поднимался по лестнице, появилась слабость в ногах. В возрасте 6 лет изменилась походка, ребенок стал нагружать передние отделы стоп, отмечалась псевдогипертрофия икроножных мышц. По данным биохимического анализа крови, проведенного в сентябре 2017 г., уровень креатинфосфокиназы составил 11 490 Ед/л (норма 30–200 Ед/л), в октябре 2017 г. – 5652 Ед/л. С учетом результатов анализов и клинических проявлений был заподозрен диагноз мышечной дистрофии Дюшенна.

Ребенок был направлен на молекулярно-генетическое исследование в Научно-исследовательский институт медицинской генетики Томского национального исследовательского медицинского центра – поиск частых делеций и дупликаций в гене DMD (метод MLPA): делеций/дупликаций не выявлено. После чего было проведено секвенирование гена DMD в Медико-генетическом научном центре им. акад. Н.П. Бочкова, по результатам которого выявлен нонсенс-вариант в 21-м экзоне гена DMD с.2665С>Т, на уровне белка p.Arg.889Ter, в гемизиготном состоянии с формированием стоп-кодона UGA.

На фоне проводимой терапии улучшилась походка, ребенок стал меньше уставать, проходит большие расстояния. Нежелательных явлений во время терапии препаратом Трансларна выявлено не было. Проведена оценка по функциональным шкалам. По шкале «Северная звезда» в динамике отмечается снижение функциональных возможностей пациента с 22 баллов (09.11.2021) до 19 баллов (29.04.2024). При проведении теста 6-минутной ходьбы отмечается постепенное снижение пройденного расстояния с 422 м (09.11.2021) до 363 м (29.04.2024). При проведении тестов на подъем/спуск на 4 ступеньки отмечается стабильный результат: время подъема составило в динамике 12 с в 2021 г. и 11 с в 2022 и 2024 гг., время спуска оставалось стабильным в указанные годы – 12 с. Для подъема из положения лежа пациенту также требуется все больше времени – 5,3 с (09.11.2021), 6,5 с (15.08.2022) и 11,7 с (29.04.2024).

Клинический случай 2

Пациент Б., 2018 г.р. (младший брат), рожден от 4-й физиологической беременности, 3-х срочных родов. Роды в срок, масса тела при рождении 3650 г, рост 55 см, оценка по шкале Апгар – 9/9 баллов. Моторное развитие по возрасту, начало самостоятельной ходьбы с 13 мес. Речь по возрасту.

Наследственный анамнез: у старшего брата ПМДД, средняя девочка здорова и не является носителем, мать детей является носителем варианта, отец здоров.

При проведении оценки по функциональной шкале «Северная звезда» отмечается улучшение функциональных возможностей пациента с приростом баллов в динамике от 26 (20.09.2022) до 31 (26.05.2023 и 30.04.2024). При оценке по тесту 6-минутной ходьбы отмечается увеличение пройденного расстояния с 388 м (09.11.2021) до 393,5 м (29.04.2024). При проведении тестов на подъем/спуск на 4 ступеньки также отмечается положительная динамика в виде уменьшения времени подъема с 3,2 с (09.2022) до 3 с (05.2023) и 2,5 с (04.2024), время спуска на 4 ступени сократилось с 3 с (09.2022) до 2,22 с (04.2024), время подъема из положения лежа – с 5,5 с (09.2022) до 3,61 с (04.2024).

Заключение.

Описанные клинические случаи демонстрируют важность ранней диагностики ПМДД, от которой напрямую зависит своевременное назначение терапии, позволяющей продлить амбулаторность пациентов, увеличить время до развития осложнений основного заболевания и продлить жизнь пациента с сохранением ее качества. Настороженность врачей первичного звена в отношении детей мужского пола с нарушением моторных функций, отставанием в развитии, отклонениями в биохимическом анализе крови, в частности с повышением уровня креатинфосфокиназы, позволит сократить время до установления жизнеугрожающего диагноза ПМДД.

Учитывая современные возможности терапии, вовремя установленный диагноз позволяет начать стандартную, а также эффективную патогенетическую терапию, применить мультидисциплинарный подход в ведении подобных пациентов.

Источник: Краева Л.С., Фадеева Е.В. Положительный опыт лечения пациентов с мышечной дистрофией Дюшенна, вызванной нонсенс-мутацией: семейный клинический случай. Нервно-мышечные болезни. 2024;14(3):102-107. 

06.12.2024