Интраоперационная ректальная ампулярная манометрия при хирургическом лечении липом конуса спинного мозга у детей
В Санкт-Петербургском Национальном медицинском исследовательском центре им. В.А. Алмазова было проведено ретроспективно-проспективное, моноцентровое исследование типа «группа-контроль» c последовательным формированием групп сравнения.
Цель исследования – оценка возможности применения интраоперационной ректальной ампулярной манометрии для профилактики нарушения функции мочевого пузыря при хирургическом лечении липом конуса спинного мозга.
Несмотря на то, что удаление липом конуса спинного мозга при лечении детей с синдромом фиксированного спинного мозга является одной из технологически стандартных и часто выполняемых детскими нейрохирургами операций, до сих пор вызывает дискуссию определение оптимального объема опухолевой резекции.
Показанием к настоящему исследованию послужило единство парасимпатической сегментарной иннервации ампулы прямой кишки и детрузора мочевого пузыря, что позволяет использовать метод интраоперационной ампулярной ректальной манометрии для обоснования ограничения радикальности нейрохирургического вмешательства в плане его функциональной дозволенности.
Проанализированы результаты хирургического лечения 59 детей с липомами конуса спинного мозга в отделении нейрохирургии детского возраста в период 2004–2018 гг. В исследование включены больные с дорсальной, переходной и каудальной формами липомы конуса спинного мозга (классификация Chapman, 1982).
До и после операции оценивали наличие у пациентов урологической симптоматики в виде задержки или недержания мочи. При этом в рамках настоящего исследования анализировали только один фактор – послеоперационное изменение урологического статуса в виде появления симптомов задержки мочи.
Во всех случаях в ходе операции использовали микрохирургическую технику удаления липомы с применением ультразвукового деструктора и стимуляционного картирования корешков спинного мозга. До 2015 г. операции выполняли с тотальным или субтотальным удалением липомы (37 из 59 анализируемых пациентов). Интраоперационную ректальную ампулярную манометрию начали применять с 2015 г. и выполнили 22 больным.
Полученные группы сравнения (с применением и без применения ректальной манометрии) оказались сопоставимы по количеству пациентов, возрастному составу и степени выраженности урологической симптоматики, выявляемой до операции.
В ходе исследования баллон-катетер с датчиком давления вводили в ампулу прямой кишки. Предварительно осуществляли тестирование датчика. Глубину имплантации определяли по данным МРТ в коронарной проекции. С целью калибровки датчика измеряли давление при введении в баллон 5 мл воды в условиях атмосферного давления (порядка 531– 535 мм рт. ст.), данный показатель фиксировали как исходный. После этого последовательно болюсно вводили физиологический раствор по 1 мл и фиксировали изменения давления, оказываемого на датчик. После имплантации баллон также последовательно наполняли физиологическим раствором до уровня, при котором наступала диссоциация соотношения «объем – давление».
Авторы учитывали отклонения величины давления относительно достигнутого при эластичном контакте баллона со стенкой прямой кишки. На основании регистрируемых изменений во время операции предположительно судили о раздражении (повышение давления) или депрессии (снижение давления) функции крестцовых парасимпатических центров, что делало возможным оценить близость их расположения и переносимость ими проводимых манипуляций. Во всех случаях манипуляции прекращались до восстановления начальных показателей давления.
Патологическую урологическую симптоматику выявили у 25 пациентов: симптомы задержки — у 7, недержания — у 18. После операции симптомы задержки мочи развились у 12 (32 %) из 37 больных, оперированных без применения ректальной манометрии. Ни у одного оперированного с применением ректальной ампулярной манометрии подобные нарушения отмечены не были. Наиболее выраженные изменения давления наблюдали при манипуляциях на границе липомы и спинного мозга – в зоне локализации сакральных парасимпатических центров боковых рогов спинного мозга. Стойкое выраженное повышение давления (более чем на 3 мм рт. ст.) обусловливало невозможность тотального удаления липомы у 22 больных, которым выполняли ректальную ампулярную манометрию, однако субтотальное или парциальное удаление позволило устранить фиксацию спинного мозга во всех этих случаях, в результате чего получен положительный результат со стороны ортопедической симптоматики. Раневых осложнений, влиявших на неврологический исход операции (гематомы, нагноения), не было.
Несмотря на частоту неврологических осложнений в хирургии липом конуса спинного мозга – примерно 5 %, установлено, что до 80 % асимптомных больных имеют аномальную уродинамику, а ухудшение уродинамики после операции может выявляться у 20 % больных. Известно, что регуляция непроизвольных функций мочевого пузыря и прямой кишки носит перекрестный реципрокный характер и на сегментарном уровне осуществляется поясничным симпатическим и крестцовым парасимпатическим центрами.
Авторы полагают, что причиной наиболее частого осложнения в виде развития паралича/пареза детрузора мочевого пузыря являются дизэмбриогенетические особенности формирования липом конуса спинного мозга, поскольку опухолевая инвазия раскрытой невральной плакоды происходит как раз на уровне расположения парасимпатических сакральных центров, осуществляющих регуляции функции тазовых органов.
Техническая простота позволяет считать ректальную ампулярную манометрию эффективным методом интраоперационного контроля тазовых функций при микрохирургическом удалении липом конуса спинного мозга у детей, открывая для врачей-нейрохирургов более широкие возможности безопасного проведения операций без необходимости применения избыточных методик и дорогостоящих аппаратов мониторинга.
Парез или паралич детрузора после удаления липомы конуса спинного мозга может быть следствием прямого повреждения парасимпатических сакральных центров, расположенных на границе спинного мозга и липомы. Их функции возможно мониторировать интраоперационно путем ректальной ампулярной манометрии. Этот метод может быть средством предохранения функции мочевого пузыря и прямой кишки и определения безопасного объема резекции липомы.
Применение интраоперационной ректальной ампулярной манометрии при таких операциях обеспечивает интраоперационный контроль безопасного объема удаления липомы, позволяя предотвратить развитие после операции нарушений функции мочевого пузыря. Разумная достаточность при удалении липом в этом случае обеспечивает лучшие функциональные результаты, чем тотальное удаление липомы.
Интраоперационная ректальная ампулярная манометрия при хирургическом лечении липом конуса спинного мозга у детей
К.В. Сысоев, К.А. Самочерных, В.А. Хачатрян
Метки: научные исследования
30.12.2019