Оценка результатов лечения детей с сосудистыми опухолями челюстно-лицевой области: когортное исследование

Сосудистые опухоли (СО) челюстно-лицевой области (ЧЛО) у детей характеризуются высокой распространенностью в популяции. В настоящее время отсутствует комплексный и мультидисциплинарный подход к лечению больных СО. Такие характеристики заболевания, как быстрый рост опухоли, пенетрация подлежащих тканей, тяжелые функциональные и косметические нарушения, риск кровотечения, неизбежно приводят к снижению качества жизни ребенка.  Несмотря на большой опыт наблюдения детей с СО ЧЛО, поиск новых методик лечения, которые сочетали бы высокую эффективность, малоинвазивность, сокращение сроков реабилитации и минимальные побочные реакции, остается актуальным.

Специалисты  Уральского государственного медицинского университета и Уральского федерального университета им. первого Президента России Б.Н. Ельцина провели  когортное исследование с оценкой состояния во временных срезах через 1; 3; 6; 12 и 18 мес от начала лечения. В зависимости от способа лечения пациенты были разделены на 2 группы — основную (ОГ) и сравнения (ГС). Целью исследования  стало повышение эффективности консервативного лечения сосудистых опухолей челюстно-лицевой области у детей раннего возраста путем комбинации приема пропронолола и метода склерозирования.

Результаты лечения во всех группах оценивали по регрессу СО, который фиксировали визуально и по результатам ультразвукового исследования (УЗИ), в В-режиме цветового допплеровского и энергетического картирования, импульсно-волновой допплерографии, по результатам которой учитывали остановку роста и/или уменьшение размеров СО.

В ОГ (n =40) применялся авторский способ лечения СО ЧЛО, включающий пероральный прием пропранолола в комбинации со склеротерапией. Начальная доза препарата составляла 0,5–1 мг/кг в сутки, разделенные на 3 приема, с дальнейшим повышением до 2 мг/кг в сутки в течение 3–4 нед. Назначение препарата проводилось совместно с кардиологом. Одновременно с пероральным приемом пропранолола проводились склерозирование СО по методике В. Агапова: смесью ледяного 70% этилового спирта в 2% растворе лидокаина в соотношении 2:1. Количество склерозанта определялось площадью гемангиомы — по 0,1 мл спирта на 1 см2 гемангиомы. После введения накладывали давящую повязку. Введение склерозирующего раствора проводилось 2–3 раза с интервалом 3–4 дня. Курс склерозирования повторяли 1 раз/мес до этапа регресса СО ЧЛО. В ГС (n =40) применяли тот же способ лечения с использованием пропранолола по вышеуказанной схеме, но без этапа склерозирования.

Распределение значений гемодинамических показателей в исследуемых группах проводилось по данным УЗИ: фиксировались изменения диаметра питающих сосудов, значения линейной скорости кровотока, объем сосудистой опухоли. Хорошим результатом считали полный регресс СО и отсутствие косметического дефекта; удовлетворительным — уменьшение СО более чем на 2/3 от первоначальных размеров с сохранением косметического дефекта; неудовлетворительным — продолжающийся рост образования или грубый косметический недостаток, который остался после регресса СО.

Общесоматические осложнения наблюдались в обеих группах исследования, но в ОГ проявлялись реже: у 4 человек (10%) против 22 (55%) в ГС. Диарея, беспокойство отмечались только в ГС у 2 детей (5%), что расценивалось как реакция на начало введения препарата, при этом все симптомы наблюдались в первые недели, а затем самостоятельно купировались. Транзиторное, изолированное повышение аспартатаминотрансферазы (АСТ) в 1,5 раза от верхней границы референтного значения локальной лаборатории наблюдалось в ОГ у 4 пациентов (10% случаев), а в ГС — у 16 (40%), что предполагает влияние препарата на гепатоциты печени. Применение урсодезоксихолиевой кислоты курсами по 1,5–2 мес. 2–3 раза/год привело к нормализации АСТ, в этот период лечение пропранололом не прекращалось.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечена умеренная брадикардия у 19 47,5% детей, снижение частоты сердечных сокращений в среднем достигало 76 уд./мин, что потребовало корректировки дозы препарата. Снижение артериального давления (АД) до 78,25±2,09 мм рт.ст. с последующим возвращением показателя к норме выявлено у 15% пациентов. Эпизоды вялости ребенка регистрировались в 5% случаях, что связано с низким системным артериальным давлением, которое регистрировалось до начала лечения.

Малое количество общих осложнений в ОГ авторы связывают с медленным наращиванием дозы пропранолола (3–4 нед. вместо 2 нед.) и сокращением времени лечения благодаря применению местного метода.

Местные осложнения наблюдались только в группе ОГ, при этом самым частым было формирование грубого гипертрофического рубца на месте сосудистого образования: подобный исход наблюдался в 7,5% случаях. Эрозирование и изъязвление поверхности гемангиомы после лечения наблюдалось только у 2,5% пациента. На 2–3-и сутки после процедуры появлялись эрозии, которые затем покрывались сухой коркой в сроки от 3 до 7 суток. Эпителизация эрозий происходила в большинстве случаев на 7–8-е сути.

Значимость показателей осложнений (p) при поочередном сравнении ОГ с ГС составила <0,05, т.е. небольшой объем независимых выборок, изученных в исследовании, не позволяет уверенно экстраполировать полученные результаты на генеральную совокупность. Этот факт говорит о том, что данные осложнения невозможно спрогнозировать во время лечения.

Небольшой объем независимых выборок, изученных в исследовании, не позволяет уверенно перенести полученные результаты на генеральную совокупность всех пациентов с СО ЧЛО. Однако при соблюдении четких критериев включения, исключения и невключения, а также протокола ведения, нам видится перспективным применение этого метода лечения в связи с его достаточно высокой эффективностью, малой инвазивностью, сокращенными сроками реабилитации и минимальными побочными явлениями.

Для доказательства эффективности лечения авторским способом специалисты использовали данные клинических и инструментальных методов. Зафиксированы клинические различия, а также скорость регресса СО ЧЛО в группах ОГ и ГС на этапах лечения.

До начала лечения дети обеих групп имели сопоставимый объем СО ЧЛО (эмпирический коэффициент Фишера равен 1,2). Через 1 мес. в ОГ объем СО уменьшился более выражено (на 24%), чем в ГС (на 17%). Через 6 мес. средний объем патологического очага достиг в ОГ нулевого значения. У участников ГС инволюция СО проходила медленнее: к 6-му мес. лечения средний объем опухоли уменьшился всего на 60%, а нулевого значения достиг только к 18 мес.

Важным критерием эффективности любого метода лечения СО является его способность останавливать рост образования. Сравнение скорости кровотока питающих сосудов по данным УЗИ показало, что в ОГ и ГС через 1 мес. этот параметр снизился в 2 раза; через 3 мес. скорость кровотока в ОГ уменьшилась на 95% от первоначального и достигла нулевого значения к 6-му мес., тогда как в ГС отмечалась торпидная регистрация показателей скорости кровотока. Анализ динамики изменения скорости кровотока показывает, что методы, применяемые для лечения в группе ОГ, приводят к регрессу сосудистого образования уже к 6-му мес. лечения, в то время как в ГС подобный результат достигается к 18-му мес. Оценка эффективности лечения проведена также по показателю завершенности. Полный регресс образования с замещением на соединительную ткань получен у участников ОГ в 97,5% случаев: у пациентов констатировано полное выздоровление. В ГС хороший результат был достигнут в 70%, в 27,5% после лечения сохранялся сосудистый рисунок в виде резидуальных телеангиоэктазий. Для лучшего косметического и клинического эффекта потребовались дополнительные методы локального воздействия — крио — или лазерная деструкция.

Таким образом, комбинация склерозирования и приема пропранолола позволяет в более короткие сроки (в 2,5 раза), уменьшить диаметр питающих сосудов, скорость кровотока и объем СО, что позволяет говорить о более выраженном эффекте авторского комбинированного метода.

Результаты лечения группы детей раннего возраста с единичными и множественными СО ЧЛО, которые получали комбинированное лечение, продемонстрировали преимущество над традиционными методами лечения: достигнуты существенный регресс объема СО по сравнению с группой сравнения, прекращение роста СО, снижение интенсивности цвета и плотности образований. Согласно данным УЗИ, уменьшение диаметра питающих сосудов и скорости кровотока и их раннее достижение нулевого значения у участников группы, получивших комбинированное лечение, позволяет говорить о более выраженном эффекте авторского метода.

Источник: Оценка результатов лечения детей с сосудистыми опухолями челюстно-лицевой области: когортное исследование. Замятина И.А., Бимбас Е.С., Львова О.А., выпуск 91, 2019 год.

https://www.oncopediatria.ru/jour/article/view/246/254

Метки: научные исследования

09.03.2020