Органические психические расстройства у детей и подростков, перенесших онкогематологическое заболевание

Резидуально-органический симптомокомплекс, выявляющийся у детей и подростков в ремиссии онкогематологического заболевания, имеет сложный генез, начинает формироваться на этапе активного противоопухолевого лечения, наиболее отчетливо выражен в первые 2–3 года после становления гематологической ремиссии и характеризуется в последующем регредиентной динамикой, скорость и степень которой зависят от выраженности токсического поражения головного мозга и возраста пациента.

Специалисты ФГБНУ «Научный центр психического здоровья» провели исследование с целью выявления органических психических нарушений, связанных с негативными последствиями противоопухолевого лечения в детском и подростковом возрасте, и выработки возможных терапевтических подходов к их коррекции.

В исследование приняли участие 60 пациентов с различными формами гемобластозов (лимфома Ходжкина, неходжкинская лимфома, острый лимфобластный и острый миелобластный лейкозы) в возрасте от 1 до 17 лет, на момент обследования находившихся в состоянии клинико-гематологической ремиссии продолжительностью от 2 до 15 лет.

Проведенный авторами 10-летний мониторинг психического состояния пациентов, наблюдающихся в Научно-исследовательском институте детской онкологии и гематологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, показал, что нарушения нервно-психического функционирования отмечались практически у всех детей и подростков, находившихся в ремиссии онкогематологического заболевания. Независимо от длительности ремиссии, у всех пациентов были выявлены органические расстройства разной степени выраженности, развившиеся вследствие проведенной противоопухолевой терапии. По степени тяжести их можно было разделить на 2 группы: легкие непсихотические органические расстройства, соответствующие категориям F06.6, F06.7, F06.8 по МКБ-10, выявлявшиеся у большинства больных (n = 46), и реже (n = 14) обнаруживавшиеся более тяжелые органические расстройства личности и поведения (категория F07.0 по МКБ-10).

Начало формирования органического расстройства вне зависимости от степени тяжести синдрома начиналось с астенического симптомокомплекса, который у больных с гемобластозами выявлялся уже в дебюте онкологического заболевания и во многом определялся физической астенией, усугубляясь по мере развертывания злокачественного процесса. В процессе специфического лечения, включавшего применение гормонов (кортикостероиды), химиотерапевтических препаратов (антиметаболиты (метотрексат), алкилирующее вещество циклофосфан, алкалоид растительного происхождения винкристин, фермент L) и лучевой терапии (в том числе краниального облучения), наблюдалась постепенная редукция симптомов физической астении (слабости, утомляемости, повышенной потребности в сне и отдыхе). По мере становления ремиссии гемобластоза на первый план в клинической картине выступали признаки психической астении (трудности концентрации внимания, усталость после непродолжительного интеллектуального напряжения, явления раздражительной слабости, истощаемость), указывающие на формирование органической недостаточности.

Катамнестическое обследование больных показало, что данная симптоматика сохранялась в течение нескольких лет и после окончания лечения: уменьшалась выносливость, отмечались рассеянность, трудности запоминания, школьники нуждались в щадящем режиме обучения.

Спустя 2–3 года после окончания специфического противоопухолевого лечения выявлялось сформированное резидуальное непсихотическое органическое расстройство, характеризующееся у большинства больных (n = 46) симптоматикой легкой органической недостаточности: стойкими цефалгиями на фоне физического и психического напряжения; вестибулопатией с появлением головокружения и плохой переносимостью поездок в транспорте; дисфункцией вегетативных мозговых центров с недостаточностью терморегуляции, плохой переносимостью жары, духоты, явлениями вегетососудистой дистонии; метеозависимостью; эмоциональной лабильностью, несдержанностью в проявлении эмоций. Выявлялись легкие когнитивные нарушения (в основном трудности концентрации внимания и запоминания), гиперестезия к запахам, громким звукам.

В течение нескольких лет (в среднем 4,4 года) клиническим проявлениям резидуально-органических нарушений в большей степени было свойственно волнообразное течение, проявлявшееся в усилении выраженности симптоматики на фоне каких-либо провоцирующих факторов (эмоциональные и физические нагрузки, погодные условия). После проводимого лечения самочувствие больных улучшалось, но не доходило до практического выздоровления. При этом в периоды декомпенсации не появлялось новых симптомов, а происходило учащение и усиление интенсивности уже имеющихся (нарастание астенизации, раздражительности, более выраженные нарушения сна, усиление и учащение головных болей). В дальнейшем наблюдалось регредиентное течение органического расстройства с постепенной редукцией психопатологической составляющей резидуально-органического синдрома. При создании щадящих условий школьники продолжали обучаться по программе массовой школы без существенного снижения успеваемости, а по мере смягчения органического синдрома возобновляли обучение на общих основаниях. Через 5–10 лет после окончания специфического противоопухолевого лечения резидуально-органические проявления нередко были минимальными и практически не нарушали социального функционирования. Социальная активность пациентов сохранялась на приемлемом уровне, они охотно участвовали в общих школьных мероприятиях, общались с одноклассниками вне школы. Следует отметить, что пациенты с негрубыми, но относительно стойкими проявлениями органического расстройства были отнесены к компетенции психиатра с известной долей условности, так как не страдали собственно психическим заболеванием и могли получать необходимую лечебную помощь у невролога.

В тех случаях, когда имело место сочетание нескольких повреждающих факторов (14 пациентов) – нейротоксического воздействия химиотерапевтического лечения, краниального облучения у больных с изначально имеющейся резидуально-органической недостаточностью (в связи с перинатальной патологией, черепно-мозговой травмой или последствиями общего наркоза), – проявления сформировавшегося после специфического противоопухолевого лечения органического психического расстройства были более выраженными, относились к типу психоорганических, и полной редукции расстройств не наступало. У 11 из 14 пациентов этой группы отмечались нарушения интеллекта (пограничная интеллектуальная недостаточность), так как этап агрессивного противоопухолевого лечения приходился на возраст до 3 лет, выделяемый многими авторами как наиболее уязвимый к неблагоприятным воздействиям. Наряду с обязательными клиническими составляющими психоорганического синдрома (снижением памяти, ослаблением продуктивности интеллектуальной деятельности и изменением аффективности с неустойчивостью и лабильностью эмоций, повышенной возбудимостью) у этих пациентов отмечались поведенческие расстройства, эпилептические приступы (у 2 пациентов), выраженные нарушения ликвородинамики (частые упорные головные боли, метеозависимость, головокружения – 14 случаев).

До 4–5 лет состояние пациентов характеризовалось преимущественно признаками задержки психоречевого развития. Их отличали бедность словарного запаса, снижение объема общих знаний, трудности при запоминании нового материала, пассивность, низкий темп работы. Эмоциональная сфера характеризовалась обеднением, «вялостью» эмоциональных проявлений по отношению к матери и другим близким, снижением интереса к окружающим, ослаблением потребности в новых впечатлениях, замедлялся темп формирования коммуникативно-познавательной активности, новых видов деятельности.

Характерными являлись суетливость, впечатлительность, поверхностный сон. К предшкольному периоду наблюдалась частичная компенсация признаков задержки психического развития. В проявлениях психоорганического синдрома на первый план выступали эмоционально-волевые и двигательные расстройства: повышенная аффективная возбудимость, раздражительность, назойливость, быстрая пресыщаемость, частая смена настроения, двигательная расторможенность. Уровень развития познавательной деятельности и речи оказывался более низким по сравнению с нормой. Наряду с этим отмечалась незрелость сложных форм поведения, целенаправленной деятельности на фоне быстрой истощаемости, нарушенной работоспособности. С началом обучения в школе клинические проявления психоорганического синдрома становилась более выраженными, разнообразными.

Когнитивные нарушения характеризовались неустойчивостью внимания, памяти, инертностью психических процессов, их замедленностью и пониженной переключаемостью. Стойкие астенические расстройства в виде повышенной физической и психической истощаемости, явлений раздражительной слабости, гиперестезии, аффективной лабильности сочетались с аффективной возбудимостью, раздражительностью, «взрывчатостью», агрессивностью.

Медикаментозная терапия, направленная на коррекцию органических нарушений у онкологических пациентов не имела эффективности из-за наличия связанных с основным заболеванием противопоказаний к применению ноотропных и витаминных препаратов. В таких случаях приходилось ограничиваться назначением мочегонных средств (диакарб), сосудистых препаратов (кавинтон, глиатилин), использовались мягкие анксиолитики (гидроксизин) и седативные травы. Однако по наступлении ремиссии большинство пациентов, получавших лучевую и высокодозную химиотерапию, нуждались в назначении курсовой терапии препаратами церебропротекторного ряда для смягчения клинических проявлений цереброорганических расстройств. Применялись ноотропные средства (пикамилон, пантогам, фенибут, пирацетам), полипептиды (кортексин), аминокислоты (глицин), адаптогены (когитум), витаминоподобные вещества (карнитин), холиномиметики (глиатилин). Применялись методы дегидратации (мочегонные).

Психопатоподобные расстройства поведения, наблюдаемые у подростков (выраженная раздражительность, агрессивное поведение, конфликтность по отношению к матери и близким), удавалось смягчить назначением карбамазепина, перициазина, алимемазина в средневозрастных дозах, что позволяло редуцировать или полностью купировать подобные поведенческие девиации. Своевременное назначение препаратов, смягчающих проявления и усиливающих редукцию резидуальноорганической недостаточности, как показывает наш многолетний опыт наблюдения, облегчает дальнейшую учебную адаптацию таких пациентов и способствует процессу их социализации.

Источник: «Органические психические расстройства у детей и подростков, перенесших онкогематологическое заболевание» Суетина О.А., выпуск №3, 2019

https://rjdn.abvpress.ru/jour/article/view/305/210

Метки: научные исследования, онкология, психиатрия

13.03.2020