Способ прогнозирования восстановления функций лицевого нерва при параличе Белла

Идиопатическая невропатия лицевого нерва (НЛН) или «паралич Белла» является самой распространенной краниальной невропатией. Основным синдромом заболевания, независимо от уровня поражения, является моторный дефицит мимических мышц половины лица (прозопарез, прозоплегия). Тяжесть поражения при НЛН классифицируется в соответствии с общепринятой шкалой House-Brackmann. Диагноз и прогноз восстановления функции мимических мышц зависит в первую очередь от клинических симптомов.

Экстракраниальную часть лицевого нерва возможно хорошо визуализировать с помощью ультразвукового исследования — нейросонографии (НСГ). НСГ черепно-мозговых нервов —новый, развивающийся метод диагностики поражения краниальных нервов в режиме реального времени с использованием датчиков высокого разрешения. В настоящее время для НСГ доступно 4 краниальных нерва: зрительный, лицевой, блуждающий и добавочный. Для НСГ лицевого нерва доступны 2 зоны сканирования: в зоне сосцевидного отростка (СО) и в толще околоушной слюнной железы (ОСЖ).

Специалисты детского научно-клинического центра инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства провели исследование, целью которого стало проведение корреляции между ЭНМГ и НСГ параметрами лицевого нерва у детей с идиопатической НЛН в остром периоде с благоприятным и неблагоприятным прогнозом восстановления функции лицевого нерва.

В обследовании приняли участие 65 детей с НЛН (11,5±4,9 лет), 57 здоровых детей группы сравнения (12,5±5,2 лет). У детей контрольной группы при клиническом осмотре не наблюдалось признаков поражения лицевого нерва и очаговой неврологической симптоматики.

В динамике на 10–15 день и на 30 день от начала заболевания степень тяжести пареза мимической мускулатуры оценивалась по шкале House-Brackmann: I — парез отсутствует (норма); II — легкий парез, асимметрия лица в покое отсутствует; III — умеренный парез, зажмуривание глаза возможно, однако в покое отчетливо выявляется асимметрия лица; IV —средняя степень пареза, невозможность поднять бровь, неполное закрывание глаза; V —выраженный парез, движения на пораженной стороне лица едва заметны; VI — паралич мимической мускулатуры.

Дети с НЛН при динамическом наблюдении были разделены на две группы:

— 1 группа (n=54) — благоприятное восстановление, полное восстановление функции мимических мышц наблюдалось в течение 1 месяца;
— 2 группа (n=11) — неблагоприятное восстановление функции нерва, прозопарез различной степени выраженности и длительное восстановление функции мышц лица, более 1 месяца.

Всем детям с НЛН проводилось ЭНМГ исследование на 10–15 день от начала заболевания. Исследования пациентам проходило в положении лежа на кровати, при комнатной температуре. Регистрировалась амплитуда негативного пика М‑ ответа (мВ), рассчитывался ЭНМГ‑коэффициент (ЭНМГкф) по отношению амплитуд М‑ ответа больной стороны к здоровой в процентах (%). Всем детям с НЛН проводилось НСГ исследование лицевого нерва на стороне поражения на 10–15 день от начала заболевания; детям группы контроля — НСГ исследование лицевого нерва с 2-х сторон.

НСГ проходило в положении лежа на спине, голова на подушке повернута влево для исследования справа и наоборот. Исследование НСГ проводилось линейным датчиком в 2-х зонах сканирования: 1-я зона — область СО , датчик расположен во фронтальной плоскости сразу ниже пальпируемого СО для получения продольного изображения лицевого нерва у места его выхода из шилососцевидного отверстия; 2-я зона — область ОСЖ , датчик расположен в сагиттальной плоскости ниже мочки уха для получения продольного изображения лицевого нерва внутри ОСЖ.

Нерв определялся как линейная гипоэхогенная трубчатая структура с гиперэхогенными стенками. Дифференциация нерва от сосуда производилась с помощью применения метода цветного допплеровского картирования. Измерение диаметра проводилось в наиболее толстой его части с включением гиперэхогенных стенок при 2-х и более кратном повторном измерении. Результаты измерений были округлены до 0,1 мм.

Клиническая картина у детей с НЛН несколько различалась, но всегда проявлялась прозопарезом различной степени выраженности, выпадением или снижением надбровного и подбородочного рефлексов. Оценка степени тяжести поражения ветвей лицевого нерва на момент обращения пациентов с НЛН показала, что у 89% детей независимо от сроков обращения имели IV степень пареза мимической мускулатуры по шкале House-Brackmann. В клинической картине НЛН у 3% детей наблюдались нарушение вкуса на передних 2/3 языка, сухость глаза, у 12% — нарушение вкуса и слезотечение, у 85% — поражение нерва в нижнем отделе фаллопиевого канала вблизи шилососцевидного отверстия.

У детей 1-й группы  наблюдалось полное восстановление функции мимических мышц в течение 1 месяца, тогда как у детей 2-й группы — прозопарез различной степени выраженности и длительное восстановление функции мышц лица, к 1 месяцу после манифестации прозопареза в 9% случаев наблюдался парез V степени, в 36% — парез IV степени, в 55% — парез III степени.

При дисперсионном анализе средних значений ЭНМГ и НСГ параметров лицевого нерва в группе контроля и двух группах детей с НЛН выявлены значимые различия между 1‑й 2‑й группой детей с НЛН по диаметру нерва в области СО и ЭНМГкф (р <0,01). При этом диаметр нерва у детей во 2‑й группе был толще в среднем на 30% (на 0,5 мм), а ЭНМГкф была снижена в среднем на 50% по сравнению с 1‑й группой. Различий по НСГ параметрам между 1‑й группой детей с НЛН и группой контроля выявлено не было.

Проведенный ROC‑ анализ диаметра нерва в области СО и ЭНМГкф m. orbicularis oculi в отношении развития неблагоприятного прогноза восстановления функции у детей с НЛН показал достоверную связь их значений с неблагоприятным прогнозом.

При этом значение диаметра нерва в области СО ≥1,8 мм, ЭНМГкф m. orbicularis oculi ≤21% оказались моделями с очень хорошей предсказательной основании полученных данных выявлена 85% чувствительность и 77% специфичность метода измерения диаметра нерва в области СО с помощью НСГ в прогнозе неблагоприятного восстановления функции лицевого нерва у детей с НЛН.

В результате проведенного анализа были получены сочетания НСГ и ЭНМГ паттернов благоприятного и неблагоприятного  прогноза восстановления функции лицевого нерва у детей с НЛН в остром периоде заболевания. Для благоприятного прогноза характерен диаметр лицевого нерва в области СО <1,8 мм, ЭНМГкф m. orbicularis oculi >22%, тогда как для неблагоприятного прогноза характерен диаметр лицевого нерва в области СО ≥1,8 мм, ЭНМГкф m. orbicularis oculi ≤21%.

Авторами впервые получены нормальные НСГ значения диаметра лицевого нерва в области СО и ОСЖ у детей в возрасте от 7 до 18 лет.Диаметр лицевого нерва у детей в области СО в среднем составил 1,5±0,1 мм, в области ОСЖ 0,5±0,1 мм. ЭНМГ‑исследование обладает наибольшей информативностью на 10–14 сутки от начала НЛН, при этом ЭНМГкф наиболее информативный показатель, что выявлено также по результатам исследования, при этом ЭНМГкф ≤21 в остром периоде указывает на выраженное повреждение нерва и неблагоприятное длительное восстановление его функций. НСГ периферических нервов может применяться с целью оценки демиелинизирующего, либо аксонального характера повреждения нервных волокон, что важно в прогнозе восстановления функции нерва.

Утолщение лицевого нерва в области СО до 2,1 мм у детей с неблагоприятным прогнозом восстановления может быть обусловлено более выраженным повреждением нерва и соответственно более значимым отеком и набуханием, что при визуализации с помощью НСГ сопровождается увеличением диаметра нерва.

Перспективным является компьютерная томография лицевого канала для оценки степени его сужения и прогнозирования грубого аксонального поражения лицевого нерва и соответственно длительных сроков восстановления функций мышц лица у детей с параличом Белла. Средняя ширина лабиринтного сегменте лицевого канала височной кости на стороне невропатии лицевого нерва была значительно меньше, чем на здоровой стороне височной кости (р = 0,00). Обнаружена значительная связь между шкалой Хаус-Бракманна и диаметром лицевого канала на уровне второго изгиба (второе колено) лицевого канала (p=0,02). При 3 и 4 баллах по шкале Хаус-Бракманна средний диаметр в области второго колена канала составлял 1,79±0,29 мм, тогда как на здоровой стороне 3,35±1,18 мм. У детей данных исследований не проводилось.

Полученные результаты подтверждают, что НСГ лицевого нерва в области СО является дополнительным к ЭНМГ исследованию неинвазивным методом при диагностике тяжести повреждения нервных волокон и прогнозировании исходов при НЛН, простым в выполнении методом визуализации лицевого нерва и его окружающих структур.

Источник: «Способ прогнозирования восстановления функций лицевого нерва при параличе Белла» Климкин А.В., Войтенков В.Б., Скрипченко Н.В., Бедова М.А, Савина М.В.
https://gpmu.org/userfiles/file/journals/Medicinetheory/%D0%9Cedicina_teoriya%20i%20praktika_3_2019!!!!.pdf PDF (стр.134)

https://gpmu.org/science/pediatrics-magazine/Medicine_theory_practice журнал 2019, том 4, № 3

Метки: научные исследования

18.03.2020