Целесообразность хирургической коррекции брахиметатарзий у детей
Брахиметатарзия – ортопедическое заболевание, проявляющееся гипоплазией одной или нескольких плюсневых костей. Единственный возможный способом лечения — хирургический, устраняющий неравенство длины плюсневых костей и восстанавливающий плюсневую параболическую дугу. Методики коррекции заключаются в одномоментном удлинении плюсневой кости, в том числе с костной пластикой ауто/аллотрансплантатом, или посредством компрессионно-дистракционного метода.
На базе 10-ого травматолого-ортопедического детского отделения ФГБУ НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова проведена хирургическая коррекция брахиметатарзий у 13-ти пациентов в возрасте от 6 до 18 лет.
Клинико-функциональное исследование включало клинический осмотр, рентгенографию в 2-х проекциях (фронтальной, боковой) и исследование биомеханической структуры ходьбы. На этапах удлинения динамику оссификации регенерата оценивали рентгенологически. В случаях с гипоплазией I плюсневой кости всегда отмечали увеличение высоты внутренней продольной арки при ее меньшей протяженности. Уплощение передней арки, наличие огрубления кожи по подошвенной поверхности стоп отмечали у всех пациентов в области II–III–IV плюсневых костей. Проводили функциональный тест «tip-toe», выявляющий отсутствие опоры на головку I плюсневой кости, а также тесты Grifka, Strunsky, выявляющие болезненность в области плюснефаланговых суставов и боль в области плюсны.
Нарушение плюсневой параболы вследствие укорочения той или иной плюсневой кости визуализировали на рентгенограммах, структурные изменения отмечали в IV плюсневых костях в виде гипоплазии диафизарной части и снижения интенсивности рентгенологической тени головки.
Авторы исследовали основные и временные параметры ходьбы, отражающие непосредственно шаговые характеристики (темп ходьбы, скорость передвижения, длину шага, опорную фазу, коэффициент ритмичности), кинематические (характеризующие угловые перемещения в суставах нижних конечностей) и динамические параметры (отражающие векторы опорной реакции). Динамические параметры сопоставляли с возрастной нормой.
Во всех клинических случаях пациентам проведено хирургическое лечение -удлинение плюсневых костей на 15-типлюсневых костях. Хирургическая коррекция включала наложение компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации на стопу и остеотомию плюсневой кости. Аппарат был представлен в двух вариантах: спице-стержневом, состоящим из базовой и динамической части, представленной компонентами малого стержневого аппарата (применен у 4-х пациентов), или собственно малым стержневым дистракционным аппаратом КУД-САИ-01 для остеосинтеза мелких трубчатых костей (применен у 9-ти пациентов; в 2-х случаях с осевой спицей в удлиняемой кости). При проведении стержней через плюсневую кость контролировали функцию сгибания и разгибания пальцев в плюснефаланговом суставе в пассивном режиме для исключения фиксации сухожилий разгибателей. Остеотомию выполняли остеотомом, по возможности ближе к метафизарной зоне плюсневой кости. При удлинении I плюсневой кости аппарат ориентировали в сагиттальном направлении для исключения вторичной варусной деформации пяточного отдела стопы.Темп дистракции составлял от 0,5 до 0,75 мм в сутки. Дистракция продолжалась в среднем 38 дней. Удлинение I плюсневой кости составило 25 мм (± 6), IV плюсневой кости 23 мм (± 7). Демонтировали аппарат через 45–64 дня. Индекс фиксации варьировал в пределах 20,0 ± 3,8 дн/см, индекс остеосинтеза – в пределах 42,1 ± 3,2 дн/см.
При исследовании биомеханики ходьбы у пациентов с брахиметатарзией IV плюсневых костей значимых отклонений от показателей возрастной нормы, как и выраженной разницы кинематических и динамических параметров ходьбы по сторонам, не отмечено. Нарушения были отмечены у пациентов с неравенством длины I плюсневых костей.
При ходьбе в произвольном темпе длительность периода шага относительно противоположной стороны была меньше. Соотношение длительности переноса конечности над опорой и переката через стопу на интактной конечности было увеличено, на стороне брахиметатарзии – снижено. Длительность опоры на здоровую конечность увеличена. Значение максимальной нагрузки на отделы стопы при стоянии и ходьбе снижены, передний и задний толчки стопы с брахиметатарзией снижены.
Оценка функционального статуса по шкале AOFAS была проведена у 9 пациентов через 18 месяцев после хирургического лечения. Среднее значение по шкале AOFAS возросло с 57 до 93,6 балла (p < 0,05).
При лечении пациентов с брахиметатарзиями каких-либо серьезных осложнений не отмечено. Поставленные задачи удлинения, с достижением необходимой длины кости, были выполнены в приемлемые сроки во всех случаях. Специалисты отмечали прорезывание мягких тканей, несмотря на попытки создать запас кожи в области дистракции, малый запас кожи и подкожно-жировой клетчатки на тыльной поверхности стопы обусловлен ее анатомическими особенностями. Профилактику дисциркуляторных нарушений в коже авторы проводили снижением темпа дистракции и использованием препаратов, улучшающих микроциркуляцию и нивелирующих проявления спазмов сосудов кожи, улучшающих трофическую функцию (никотиновая кислота, дипиридамол, витамины группы В – тиамин, пиридоксин, цианокобаламин). Ни в одном случае не возникло необходимости в перемонтаже или досрочном демонтаже внешней конструкции, завершении периода дистракции до наступления компенсации неравенства длины. Дополнительных хирургических вмешательств у этих пациентов не потребовалось.
Таким образом, восстановление длины I плюсневой кости улучшает архитектонику и опороспособность стопы, обеспечивает правильное распределение нагрузки на ее отделы, правильное формирование навыка ходьбы и плавности шага. Восстановление длины IV плюсневой кости помимо решения проблемы метатарзалгии позволяет улучшить косметический вид стопы и решить социальный аспект облегчения подбора и ношения разнообразной обуви. Компрессионно истракционный метод позволяет в полной мере решить задачу удлинения коротких трубчатых костей при брахиметатарзии.
Источник: «К вопросу о целесообразности хирургической коррекции брахиметатарзий у детей» О.В. Кожевников, А.А. Очкуренко, А.В. Иванов, И.В. Грибова, С.Э. Кралина, Ю.В. Гаврилова
http://ilizarov-journal.com/index.php/go/article/view/4011/4422 Том 26, № 1 (2020)
Метки: научные исследования, ортопедия, хирургия
02.04.2020