Дисметаболическая нефропатия у детей с наследственной дисплазией соединительной ткани

Нефропатия – нередкая ассоциированная патология при наследственной дисплазии соединительной ткани. Ее характерными особенностями являются асептическое поражение органа в области канальцев почек, интерстициальной ткани и хроническое воздействие экскретируемыми продуктами обмена веществ.

Авторы статьи провели исследование 46 пациентов с целью определения клинико-лабораторных признаков наличия почечной патологии в условиях сохраняющегося гипоксического синдрома и анатомических аномалий органов мочевой системы при наследственной дисплазии соединительной ткани у детей.

В исследовании приняли участие дети с синдромом Элерса–Данло и Марфана, они были разделены на 3 группы:

дети с нормальным содержанием протеинов в моче и нормальным уровнем паратгормона в крови (n=16) в возрасте 4–8 лет.
дети с повышением содержание паратгормона в крови и суточной экскреции микропротеинов с мочой (n=20), в которой оказались все дети старшего возраста 9–17 лет;
группа сравнения представлена с другой формой наследственной дисплазии соединительной ткани – синдромом Марфана (n=10) в возрасте 5–16 лет.

Аномалии почек отмечались у 32 из 36 пациентов с синдромом Элерса–Данло: повышенная подвижность, удвоение чашечно-лоханочной системы. У одной девочки 12 лет выявлены диффузное изменение паренхимы почек, гиперпаратиреоз и хроническая болезнь почек. Среди детей с синдромом Марфана у 4 была повышена подвижность почек, у 3 выявлен кальциноз ткани: почек или яичек.

Преобладание ночного диуреза наблюдалось у 30% детей с синдромом Элерса–Данло старшей (2-й) группы. В моче у пациентов 2-й и 3-й групп постоянно определялись повышенное количество микропротеинов (тубулярных белков 50–70%, альбуминов 30–50%) и средних молекул – продуктов распада белков (500–2000 Да), признаки повышения активности окислительных процессов: увеличенная экскреция гидроперекисей водорода, гидроперекисей липидов, снижение антикристаллообразующей способности мочи к фосфатам и кальцию, снижение антиокислительной защиты мочи, повышение экскреции оксалатов.

Транзиторная никтурия и значительное количество слизи в осадке мочи отмечались у детей 1-й и 2-й группы, что свидетельствует о нестабильности гликокаликса клеток эпителия канальцев почек. Одним из показателей гипоксического синдрома у детей 2-й группы было значительное увеличение содержания в крови эритроцитов и гемоглобина. Это является реакцией организма на нарушение кислородного статуса с повышением сродства гемоглобина к кислороду и снижением отдачи его в тканях в обмен на СО2. Такое нарушение функции гемоглобина с изменением структуры гема обусловливает нарушение окислительно-восстановительной функции митохондрий, снижение толерантности к физическим нагрузкам и других энергозависимых функций в клетках, тканях и органах, в частности в канальцевых транспортных системах почек.

У всех пациентов 2-й группы умеренное повышение в крови паратиреоидного гормона сочеталось с рентгенологическими признаками остеопороза разной степени. Почечная ткань служит мишенью для этого гормона, который участвует в регуляции процессов реабсорбции и секреции фосфатов и кальция в канальцах. Кроме того, в почках в норме происходит (энергозависимая) инактивация и экскреция инактивированных продуктов метаболизма паратгормона. Сохранение повышенного уровня паратгормона в крови у детей с наследственной дисплазией соединительной ткани сочеталось с хроническим, в ряде случаев прогрессирующим кариесом зубов. Он поддерживался постоянно повышенным уровнем лактата в слюне, обусловливающим кислую реакцию и не только риск развития кариеса, но и хроническое воспаление пародонта у обследованных детей.

Нарушение обменных процессов у наблюдаемых детей подтверждалось повышением экскреции с мочой средних молекул, продуктов перекисных процессов, деструкции липидных, углеводных, белковых молекул, в том числе биологически активных пептидов, липидных медиаторов воспаления, образующихся в организме при окислительном стрессе и не обезвреженных в печени или не элиминированных почками.

У обследованных детей наблюдалось характерное для синдрома эндогенной интоксикации накопление в организме средних молекул (в 2–3 раза по сравнению с нормой) и микропротеинов, количество которых в моче значительно повышалось (до 120–499 мг/сут при физиологическом уровне 25–90 мг/сут). Эндогенная интоксикация и гипоксический синдром у 15 из 36 детей с синдромом Элерса–Данло (независимо от возраста) сочетались с «плоской» сахарной кривой и низким содержанием лактата в динамике глюкозотолерантного теста. Такое явление может быть следствием альтернативного неферментативного пути метаболизма глюкозы при окислительном стрессе со спонтанным гидролизом фосфатной группы и образованием значительного количества высоко активного окислителя белков – карбонильного соединения метилглиоксаля (СН3 СОСНО). Этот тип гликолиза сочетается с повышенным гликированием белков.

У обследованных детей была обнаружена скрытая недостаточность ингибиторов кристаллообразования в моче и/или накопление промоторов кристаллизации солей кальция и фосфатов. Основными ингибиторами образования кристаллов кальция и фосфатов служат продукты биоэнергетического обмена, среди которых определяющими являются неорганические пирофосфаты – дериваты метаболизма АТФ, АДФ, а к числу промоторов кристаллизации относятся, в частности, продукты распада компонентов соединительной ткани.

Одна из наиболее характерных причин эндогенной интоксикации – окислительный стресс с нарушением структуры белков и клеточных мембранных фосфолипидов с образованием активных липидных медиаторов воспаления и выделением с мочой гидроперекисей липидов, перекиси водорода, снижением антиоксидантной защиты мочи, появлением в моче острофазного белка фибриногена. Именно действие эндогенных токсикантов создает риск конформационной перестройки белковых молекул, изменения их антигенных свойств с угрозой аутоиммунного воспаления. Характерной чертой нарастающей с возрастом микропротеинурии у обследованных детей было повышенное содержание микроэлементов на 1 мг белка по сравнению с таковым у здоровых детей: Fе – 0,3 и 0,56 мкг/мг белка для синдромов Марфана и Элерса–Данло, при 0,068 мкг/мг белка в норме; Zn – 0,3 и 1,0 мкг/мг белка для указанных синдромов, при 0,065 мкг/мг белка в норме.

У детей 2-й группы с синдромом Элерса–Данло выявлены сильные корреляции между рядом показателей нарушенного кислородного статуса и эндогенной интоксикации. Повышение содержания паратгормона в крови коррелировало с высоким уровнем белков и уратов в моче – 0,58 и 0,54 (0,5 и 0,6 при синдроме Марфана). Содержание лактата в крови положительно коррелировало с рСО2 , концентрацией фосфора, кальция, оксалатов, средних молекул, белков и риском кристаллообразования мочи (от 0,5 до 0,72) и отрицательно – с показателем антиоксидантной защиты мочи (–0,4). В то же время значимых корреляций между перечисленными показателями в 1-й группе детей с синдромом Элерса–Данло не отмечено.

Авторы считают, что наличие аномалий органов мочевой системы и признаков нарушения обменных процессов, более выраженных у детей старшей группы с синдромом Элерса–Данло, можно отнести к реализованному риску развития дисметаболической нефропатии, что обусловливает необходимость диспансерного наблюдения у нефролога. В качестве защиты от «микроэлементного стресса» могут быть использованы бисфосфонаты.

Таким образом, у детей с наследственными синдромами дисплазии соединительной ткани имеется риск развития нефропатии с признаками, характерными для дисметаболической нефропатии, что обусловливает необходимость динамического наблюдения нефролога.

Источник: «Дисметаболическая нефропатия у детей с наследственной дисплазией соединительной ткани»
Э.А. Юрьева, В.В. Длин, Е.С. Воздвиженская, В.С. Сухоруков, А.Н. Семячкина, М.Н. Харабадзе

https://www.ped-perinatology.ru/jour/article/view/1060 Том 65, № 1 (2020)

Метки: научные исследования

10.04.2020