Опыт хирургического лечения грыж межпозвонкового диска поясничного  отдела у подростков

Анатомически межпозвонковый диск у детей и подростков характеризуется упругоэластичными свойствами и высоким процентным содержанием воды в пульпозном ядре. Полностью удалять межпозвонковый диск в юном возрасте недопустимо, так как это может быть причиной вторичных нарушений в позвоночно-двигательном сегменте и развития болевого синдрома. Однако при наличии нескольких факторов риска развития рецидива грыжи диска в послеоперационном периоде, таких как большое щелевидное отверстие фиброзного кольца, сглаживание поясничного лордоза, избыточная масса тела ребенка и повышенные осевые нагрузки, очень важно создать условия для профилактики данного явления. Одним из способов предотвращения повторного формирования грыжи диска является пластика фиброзного кольца.

Специалисты Национального медицинского исследовательского центра травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова прооперировали 12 пациентов подросткового возраста с компрессионным корешковым синдромом, обусловленным грыжами межпозвонковых дисков.

Целью исследования стала оценка возможности использования, безопасности и эффективности устройства для закрытия дефекта фиброзного кольца при операциях по устранению компрессионно-корешкового синдрома при остеохондрозе у подростков.

Все пациенты при поступлении жаловались на боли в пояснице до 5–6 баллов, на выраженный корешковый болевой синдром в нижней конечности, который соответствовал 8–9 баллам по ВАШ. Три пациента предъявляли жалобы на слабость в ноге.

Индекс массы тела подростков варьировал от 17,9 до 31,0 кг/м2, составив в среднем 21,8 кг/м2.

Продолжительность периода, в течение которого пациенты предъявляли жалобы, обусловленные корешковым синдромом, составила в среднем 14,6 мес. (от 9 до 36 мес.). При этом все пациенты получали консервативное лечение согласно стандартному протоколу: нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), миорелаксанты центрального действия, витамины группы В, массаж, физиотерапию, лечебную физкультуру. Лечение не обеспечивало купирования боли.

При осмотре у всех пациентов выявлены анталгический наклон туловища, сглаженность поясничного лордоза. Характерным было ограничение наклона туловища вперед. Во всех случаях имелся корешковый болевой синдром. Симптом Ласега был положителен у всех пациентов. Неврологический дефицит зафиксировали в трех случаях (сила подошвенного сгибания стопы была снижена до 3–4 баллов).

Все пациенты прошли стандартную рентгенографию позвоночника в двух проекциях, функциональную рентгенографию пояснично-крестцового отдела позвоночника, МРТ. В ряде случаев с целью определения изменений в костных структурах, обнаружения аномалий развития позвоночника — КТ.

В соответствии с рекомендациями по номенклатуре и классификации патологии межпозвонковых дисков, все грыжи в исследуемой серии определены как протрузии. У 3 пациентов грыжи локализовались на одном уровне (L5–S1), у 2 – на двух уровнях (L4–L5 и L5–S1), при этом с учетом клинической симптоматики операцию планировали только на диске L5–S1.

Изменения сигнала от тел позвонков при МРТ были минимальны (Modic 0–1).

Дегенерация суставного хряща и склероз суставных отростков на уровне позвоночно-двигательного сегмента пораженного диска были более выражены на стороне грыжи диска, до степени 2–3 против степени 1–2 на противоположной стороне. Угол ориентации фасеточных суставов был различен. Средние показатели не вычисляли и статистическую обработку полученных данных не проводили из-за недостаточного объема выборки.

Спондилез и остеофиты тел позвонков в исследовании не встретились. Показаниями к оперативному лечению грыж дисков у подростков являлись стойкий корешковый болевой синдром, паретические синдромы, неэффективность консервативного лечения и топически подтвержденный стеноз позвоночного канала с компрессией соответствующих корешков по данным МРТ.

Всем пациентам проведена интерламинэктомия на стороне компрессии, после удаления грыжи диска и выполнения декомпрессии корешка и дурального мешка для закрытия дефекта фиброзного кольца с целью профилактики рецидива грыжи устанавливали имплантат Barricaid, фиксируя его к замыкательной пластине нижележащего позвонка (задний край тела S1).

Во всех случаях был достигнут положительный клинический эффект с полным купированием болевого синдрома. У пациентов с паретическим синдромом отмечался полный регресс неврологической симптоматики. Выраженность боли в спине по ВАШ через 3 мес. соответствовала в среднем 2–3 баллам, через 3 года – 1–2 баллам. Боль в ноге в отдаленном периоде оценивалась в 0–1 балл. Согласно модифицированной шкале MacNub, у всех подростков результат операции в течение 3 мес. после операции был оценен как хороший, а в отдаленном периоде (более 3 лет наблюдения) – как отличный. Все пациенты восстановили уровень физической активности в ближайшие 2–3 мес. За время наблюдения рецидива болевого синдрома не было.

На контрольных КТ и МРТ положение имплантатов стабильное у всех пациентов. Признаков дальнейшей дегенерации диска и снижения межтелового пространства не выявлено.

Перспективным представляется относительно новый метод предотвращения рецидива грыжи диска после микродискэктомии – пластика дефекта фиброзного кольца имплантатом Barricaid. Потенциальная эффективность применения данной методики обусловлена возможностью сохранения пульпозного ядра при больших дефектах фиброзного кольца и отсутствием необходимости выполнения кюретажа диска. Так достигается предупреждение рецидива грыжи за счет барьерной функции, замедление дегенеративного каскада как межпозвонкового диска, так и фасеточных суставов позвоночно-двигательного сегмента. Все изложенные данные дают возможность уменьшить выраженность боли в спине в отдаленном периоде.

Данная методика может с успехом применяться у пациентов юного возраста с компрессионнокорешковым синдромом при грыжах межпозвонковых дисков. Выполнение пластики фиброзного кольца позволяет минимизировать объем дискэктомии, что способствует сохранению физиологической функции диска и потенциально снижает риск прогрессирования дегенеративных изменений в нем и в дугоотростчатых суставах. Однако для убедительной и достоверной оценки метода требуются дальнейшие исследования с проведением сравнительного анализа на достаточном клиническом материале.

Источник: Опыт хирургического лечения грыж межпозвонкового диска поясничного отдела у подростков с применением аннулопластики: анализ малой клинической серии

А.А. Кулешов, М.С. Ветрилэ, И.Н. Лисянский, С.Н. Макаров, Л.Ю. Дарчия, А.И. Кокорев

Метки: , ,

01.06.2020