Применение магнитно-компрессионного межкишечного анастомоза в лечении детей с энтеростомами

Большинство оперативных вмешательств при осложненном течении острых хирургических заболеваний брюшной полости у детей завершаются выведением на переднюю брюшную стенку энтеро- или колостомы. Значительные потери кишечного содержимого, особенно из еюностом, уже в ранние сроки функционирования энтеростомы приводят к трудно коррегируемым обезвоживанию и выраженным метаболическим нарушениям, к истощению организма ребенка, что можно расценивать как жизнеугрожающее состояние. Для предотвращения этих патологических изменений в послеоперационном периоде возникает необходимость в улучшении качества и увеличении количества парентерального и энтерального питания ребенка. Прогрессирование метаболических нарушений в организме ребенка вследствие продолжающихся энтеральных потерь принуждает хирурга к раннему закрытию кишечной стомы, формированию кишечного анастомоза при частично купированном перитоните и сохраняющемся патологическом фоне нарушений гомеостаза, что сопровождается высоким риском для жизни ребенка.

Формирование магнитно-компрессионных межкишечных анастомозов (МКМА) в качестве способа временного восстановления непрерывности полого органа изучено в экспериментальной медицине и в большинстве случаев применяется в билиарной хирургии. Также был выявлен ряд существенных преимуществ такого способа соединения кишечника перед традиционной тактикой лечения.

На базе в детской хирургической клиники Западно-Казахстанского медицинского университета и областной детской клинической больницы № 1 было проведено ретроспективное когортное исследование, в котором приняли участие 40 детей первого года жизни с различной острой хирургической патологией кишечника.

Цель исследования: провести сравнительную оценку эффективности методов восстановления непрерывности кишечника у детей с энтеростомами.

В структуре нозологий превалировали некротический энтероколит и осложненное течение кишечной инвагинации детей. В исследование включались дети с тонкокишечной стомой, дети без тяжелых сопутствующих заболеваний и сочетанных пороков развития. Для минимизации гетерогенности выборки, дети с колостомами, дети с гемодинамически значимыми врожденными пороками сердца, с внутрижелудочковыми и внутримозговыми кровоизлияниями 3-4 степени были исключены из исследования.

После применения критериев исключения 34 пациента были разделены на две группы:

1. I группа — 16 детей, которым применялся метод раннего восстановления непрерывности кишечника путем создания в двуствольной кишечной стоме бескровного магнитно-компрессионного межкишечного анастомоза (МКМА);
2. II группа сравнения — 18 детей с энтеростомами без применения МКМА, восстановление кишечной непрерывности выполнялось традиционным методом.

Поскольку период формирования общей площадки между выведенными петлями кишечника составляет около двух недель, всем детям в основной группе на 14-е сутки после операции энтеростомии в просвет двуствольной стомы устанавливались магнитные плашки, соответствующие диаметру кишечных петель, на глубину 4-5 см от наружного устья стомы.

Форма магнитных плашек прямоугольноовальная, с радиусом округления рабочего края до 2-3 мм. Магнитные плашки помещались в силиконовую оболочку для исключения непосредственного контакта металла магнитов и слизистой оболочки кишечника. Специальный самарий-кобальтовый сплав магнитов, с установленной напряженностью магнитного поля между элементами 0,1-0,2 Т и силой притяжения на 1 мм давящей поверхности 2-3,5 г, создает условия для постепенного формирования соустья с герметичными краями между приводящей и отводящей петлей кишечника без дискомфорта для ребенка.

МКМА формировался через 4-5 дней, о чем свидетельствовали симптом «проваливания» магнитов, резкое уменьшение количества отделяемого из стомы и появление отхождения газов и стула через прямую кишку. После стойкой стабилизации состояния и купирования метаболических нарушений дети переводились из отделения реанимации в хирургическое отделение, где продолжали лечение до полной положительной прибавки в массе без парентеральной поддержки. Со сформированным малоинвазивным бескровным способом анастомозом между петлями кишечника дети выписывались домой на амбулаторное лечение. Следующий этап хирургической реабилитации проведен в сроки от 1 до 3 месяцев – окончательное восстановление непрерывности кишечника путем внутрибрюшинной ликвидации двуствольной стомы и создания конце-бокового анастомоза с сохранением МКМА. Операция проводилась на фоне полной стабильности соматического статуса и лабораторных данных.

В группе контроля первично операция по поводу острой патологии брюшной полости закончилась выведением илеостомы у 16 пациентов и еюностомы – у 2 детей. В послеоперационном периоде у этих детей МКМА не создавался в связи с тем, что в данный период метод не применялся в клинике. Сроки и способы закрытия энтеростомы в группе контроля регламентировались в зависимости от уровня и вида сформированной энтеростомы. Закрытие энтеростом выполняли в среднем на 20-32-е сутки послеоперационного периода. Для восстановления непрерывности кишечника при концевой илео- или еюностоме производили релапаротомию с повторной ревизией брюшной полости, находили отключенную отводящую петлю тонкой кишки, иссекали из передней брюшной стенки энтеростому, затем формировали анастомоз «конец в конец» двухрядным швом между приводящими и отводящими петлями.

Статистический анализ продемонстрировал выраженные и статистически значимые различия между всеми количественными признаками, по которым оценивали лечение с помощью МКМА, по сравнению с группой сравнения.

Длительность лечения в стационаре при применении МКМА была в среднем на 13,1(95% ДИ: 4,4-21,8) дня (р=0,003), а в отделении реанимации – на 13,5 (7,1-19,9) дня меньше (р<0,001), чем в группе сравнения. Продолжительность полного парентерального питания в группе МКМА также была меньше в среднем на 12,7 (95% ДИ: 5,8-19,6) дня (p<0,001). Осложнения и летальные исходы в группе МКМА встречались в 3,6 (95% ДИ: 0,4-28,6) и 4,1 (95% ДИ: 0,2-78,8) раза реже, чем в группе сравнения, но не достигали уровня статистической значимости.

У всех детей в обеих группах исследования в ближайшем послеоперационном периоде возникала настойчивая необходимость ликвидации потерь кишечного содержимого. Значительные энтеральные потери из приводящей петли кишечной стомы приводили к прогрессивному ухудшению состояния ребенка, развитию гиповолемии, декомпенсированного или субкомпенсированного метаболического ацидоза, для коррекции которого потребовалась длительная инфузионная многокомпонентная по составу терапия для обеспечения парентерального питания у этих детей. В то же время у ребенка с энтеростомой, особенно еюностомой, отключена из функции значительная часть кишечника. В группе применения МКМА в связи с быстрой ликвидацией энтеральных потерь у ребенка отмечается быстрое купирование метаболического ацидоза, положительная прибавка в весе. Соответственно, потребность в парентеральном питании в группе с МКМА меньше по сравнению с группой сравнения, что и показали наши расчеты.

Развившиеся хирургические осложнения на фоне выраженных метаболических нарушений привели к увеличению продолжительности интенсивной терапии и периода лечения в отделении реанимации. Осложнения в контрольной группе – 3 случая несостоятельности кишечного анастомоза – связаны, вероятно, с травматичностью операции закрытия стомы на фоне некупированных воспалительных процессов в брюшной полости. Также следует отметить, что длительное отсутствие функции в отводящей петле кишечника приводит к атрофическим нарушениям в стенке кишки, что оказывает неблагоприятное воздействие на заживление межкишечного анастомоза. В большинстве случаев в контрольной группе во время операции закрытия стомы выявлен выраженный спаечный процесс в зоне заглушенной отводящей петли кишечника, и вынужденное удлинение времени оперативного вмешательства на этапе адгезиолизиса также способствовало увеличению травматичности операции.

В группе МКМА быстрое восстановление функции отводящей кишки, происходящее на ранних сроках после первой операции стомирования кишечника, параллельно процессу купирования воспаления в брюшной полости, препятствует развитию выраженного спаечного процесса и атрофии кишечника. У детей в группе МКМА только у одного развилась ранняя спаечная непроходимость кишечника, при этом межкишечные спайки были тонкими и нежными, легко разъединялись.

Создание временного межкишечного анастомоза дает возможность провести операцию окончательного закрытия стомы и формирования анастомоза в благоприятный для ребенка период реабилитации, при нормальных весовых и клинико-лабораторных показателях.

Сравнительная оценка методов восстановления непрерывности кишечника показала высокую эффективность технологии ведения ребенка с двуствольной энтеростомой, базирующейся на создании в раннем послеоперационном периоде магнитно-компрессионного межкишечного анастомоза. Использование метода временного восстановления непрерывности кишечника путем формирования в двуствольной кишечной стоме МКМА способствует более быстрому улучшению состояния ребенка в результате прекращения истощающих энтеральных потерь, уменьшения количества применяемых лекарственных средств, сокращения сроков госпитализации и реабилитации ребенка с энтеростомой.

Таким образом, временное восстановление непрерывности кишечника у новорожденных и грудных детей с илео- и еюностомами путем создания МКМА позволяет устранить вынужденный процесс срочной ликвидации кишечной стомы и коренным образом изменить хирургическую тактику. Отсутствие грозных осложнений, таких как несостоятельность анастомоза кишечника, при использовании способа конце-бокового анастомозирования кишечника свидетельствует о высокой эффективности и необходимости внедрения данной методики в реабилитацию детей с энтеростомами.

Источник: «Применение магнитно-компрессионного межкишечного анастомоза в лечении детей с энтеростомами»

Б.Н. Бисалиев, Н.А. Цап, А.Б. Тусупкалиев, С.П. Досмагамбетов, К.К. Жалмуханбетов, А.М. Гржибовский
 №1 Том 28/2020 г.

Метки: научные исследования, хирургия

15.06.2020