Церебральная оксиметрия как метод диагностики перинатального поражения мозга у новорожденных
В последнее десятилетие наблюдается значительный рост числа новорожденных с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР), что вызывает серьезную обеспокоенность в мире, поскольку данная патология определяет высокую неонатальную заболеваемость и смертность, а также серьезные неврологические проблемы в последующие месяцы и годы жизни. В связи с этим, разработка методов оценки тяжести поражения центральной нервной системы (ЦНС) для своевременной коррекции и контроля эффективности терапии является актуальной задачей.
Специалисты ФГБНУ «НИИ АГиР им.Д.О.Отта» провели церебральную оксиметрию в сочетании с электрополиграммой сна через 13,3±2,2 ч после рождения 53 доношенным новорожденным.
Цель работы – изучить показатели церебральной оксиметрии в цикле «сон–бодрствование» у доношенных новорожденных с ЗВУР в сопоставлении с их клиническим состоянием и определить метод объективной неинвазивной диагностики перинатального поражения мозга.
Пациенты были разделены на две группы:
- I основная группа — 15 детей, внутриутробное развитие протекало в условиях гипоксии при осложнении беременности хронической плацентарной недостаточностью, – это подтверждено результатами гистологического исследования плаценты. У всех новорожденных была асимметричная форма ЗВУР: у 11 ЗВУР II степени при отставании массы тела от должной 3‰, а у 4 ЗВУР III степени;
- II контрольная группа — 38 новорожденных с гестационным возрастом 38,4±0,3 нед, массой тела – 3427,0± 277,6 г, длиной – 51,4±1,2 см и оценкой по шкале Апгар 8–9 баллов.
В исследование не включены дети с пороками развития и стигмами дизэмбриогенеза, от многоплодной беременности, после вспомогательных репродуктивных технологий, от матерей с ожирением, сахарным диабетом, перенесшие транзиторное тахипноэ, инфекцию.
Характер и степень ЗВУР определяли согласно общепринятой классификации с помощью центильных таблиц. У всех детей оценивали формирование пассивного, постурального, активного тонуса и безусловных рефлексов в 1–3-и сутки с помощью таблиц C. Amiel-Tisson (1974) и S.A. Dargassies (1974). Выделяли равномерное отставание на 2–4 нед тонических и рефлекторных реакций и диссоциированную задержку развития, когда формирование рудиментарных безусловных рефлексов отстает в большей степени, чем развитие постурального, пассивного и активного тонуса. Клиническое состояние детей оценивали при рождении и в течение раннего неонатального периода в сопоставлении с результатами нейросонографии, лабораторных, микробиологических и вирусологических исследований, включавших выявление грамотрицательной и грамположительной флоры, микоплазм, хламидий, вирусов простого герпеса, цитомегалии.
Электрополиграфическое исследование включало одновременную регистрацию ЭЭГ (биполярные лобно-теменные, теменно-затылочные и межтеменные отведения), электрокардиограммы во II стандартном отведении, электроокулограммы, дыхания и двигательной активности ребенка. Продолжительность регистрации – 1,5–2 ч.
Проводили количественный и качественный анализ электрополиграммы сна согласно общепринятой методике, выделяя ортодоксальную фазу – спокойный сон, парадоксальную – активный сон и недифференцированное состояние. Циклом сна считали время от начала первой до начала второй ортодоксальной фазы.
Результаты исследований показали, что при ЗВУР II степени наблюдается равномерное отставание формирования позотонических и рефлекторных реакций на 2–4 нед, а по характеру поведенческих и вегетативных реакций можно выделить фазу ортодоксального и относительно короткую фазу парадоксального сна. У новорожденных с ЗВУР III степени имеется диссоциированное развитие позотонических и рефлекторных реакций, при этом после NREM-фазы сон носит фрагментарный характер: участки электрополиграммы, характерные для парадоксальной фазы сна, прерываются эпизодами (по 2,5–5 мин) малоактивированного и активированного недифференцированного сна, а также кратковременными пробуждениями ребенка. Нейросонографические исследования не выявили патологии у детей обеих групп. По данным электрокардиографического исследования у новорожденных с ЗВУР III степени имелись признаки перегрузки правых отделов сердца и снижение сократительной способности миокарда левого желудочка.
У детей с ЗВУР сатурация кислорода в ткани лобно-теменной зоны мозга значительно выше нормы, а его фракционная экстракция ниже в обеих фазах сна и во время бодрствования, при этом в меньшей степени, чем в норме, выражены различия показателей между ортодоксальной и парадоксальной фазами сна.
Поскольку показатели оксиметрии отражают локальное насыщение кислорода (CrS02 ) как динамический баланс между его доставкой и потреблением мозговой тканью. Специалисты считали важным оценить уровень гематокрита и функциональное состояние эритроцитов – это определяет вязкость крови и эффективность кровотока, особенно в микроциркуляции, а также возможность оптимальной отдачи кислорода мозговой ткани. Оказалось, что у детей с ЗВУР количество эритроцитов с оптимальной активностью составляет всего 42,8±2,3% против 60,1±1,2% у здоровых детей (р<0,05).
Обращает на себя внимание следующее: у детей основной группы наблюдалась тенденция к более высоким значениям гематокрита, чем в контрольной группе (соответственно 57,5±2,0 и 53,2±2,6%). Показатели КОС у всех детей не имели отклонений от нормы.
Таким образом, данные электрополиграфии и оценки развития тонических и врожденных рефлекторных реакций указывают на перинатальное поражение ЦНС у доношенных новорожденных, внутриутробное развитие которых проходило в условиях хронической гипоксии в результате плацентарной недостаточности, а изменение показателей церебральной оксиметрии является объективным показателем имеющегося нарушения.
На основании исследования авторы статьи полагают, что у новорожденных с ЗВУР при такой же сатурации кислорода в артериальной крови, как и у здоровых, значительно снижена отдача кислорода тканям в связи с сохранением после рождения популяции эритроцитов, подвергнутых апоптозу или находящихся в предапоптотическом состоянии в результате оксидативного стресса, связанного с гипоксией. Развитие апоптоза, вызывающее морфоструктурные изменения эритроцитов, приводит к резкому ухудшению их деформационных и транспортных характеристик, к нарушению доставки и отдачи кислорода тканям. Кроме того, у доношенных новорожденных, перенесших гипоксию, с наступлением фазы активного сна не происходит характерного для нормы возрастания величины и скорости пульсового кровенаполнения сосудов головного мозга, интенсивности мозгового кровотока, что также определяет худшую доставку кислорода в период эндогенной активации мозговых структур во время активного сна.
Установленное специалистами снижение фракционной экстракции кислорода тканью мозга у детей с ЗВУР является объективным показателем перинатального поражения мозга.
Таким образом, применение метода инфракрасной спектроскопии с учетом функционального состояния ЦНС и эритроцитов позволяет получить объективную оценку поражения мозга и своевременно применить патогенетическую терапию, направленную на восстановление и развитие нарушенных функций.
Евсюкова И.И., КовальчукКовалевская О.В., Зверева Н.А., Гурьева Н.Г., Величко Т.А.
Выпуск №1/2020
Метки: диагностика, научные исследования
22.06.2020