Психосоматические коморбидные состояния при энурезе у детей

Специалисты ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ и ГУЗ Центр восстановительного лечения «Детская психиатрия им. С.С. Мнухина» представили систематический анализ исследований, рассматривающих роль обструктивных нарушений дыхания во сне в возникновении энуреза.

По современным представлениям, энурез может быть обусловлен задержкой физиологического созревания нервной системы, генетическими факторами, нарушением секреции антидиуретического гормона, урологической патологией и инфекциями мочевыводящих путей, действием психологических факторов и стресса, низкой функциональной емкостью мочевого пузыря, аллергическими заболеваниями, патологией головного и спинного мозга, эндокринными заболеваниями.

Феномен ночного энуреза можно охарактеризовать как неспособность проснуться при наличии побуждений к мочеиспусканию. Родители пациентов с энурезом часто сообщают, что их дети слишком крепко спят. Это может быть предвзятым мнением, поскольку родители здоровых детей редко пытаются разбудить их среди ночи.

Одной из причин энуреза у детей являются обструктивные нарушения дыхания в период сна, которые происходят из-за обструкции дыхательных путей в детском возрасте служит гипертрофия лимфоэпителиального глоточного кольца. Обструкция дыхательных путей наблюдается в основном в положении ребенка на спине, когда под воздействием гравитации и расслабления мышц глотки увеличенные в объеме небные и глоточная миндалины заполняют назои орофарингеальное пространства, вызывая временное закрытие дыхательных путей с последующим апноэ и падением насыщения крови кислородом.

Обструктивные нарушения дыхания во сне могут способствовать появлению/сохранению энуреза даже при легкой степени выраженности – при храпе.

Энурез наблюдается у 8–47% детей с синдромом обструктивного апноэ во сне. Корреляция между энурезом и данным синдромом продемонстрировано в нескольких исследованиях. R.C. Wang и соавт. обследовали 82 ребенка с синдромом обструктивного апноэ во сне, подтвержденным данными полисомнографии. Множественный регрессионный анализ показал, что из всех клинических симптомов только наличие энуреза имеет достоверную прогностическую значимость для выявления данного синдрома – 46%. И наоборот, когортное исследование J.L. Goodwin и соавт., включающее множество параметров полисомнографии, продемонстрировало, что наличие энуреза более вероятно у детей с нарушениями дыхания во время сна, чем в их отсутствие.

В крупном обзоре литературы A. Jeyakumar, собравшем материалы исследований за 30 лет, был изучен вопрос коморбидности ночного энуреза и синдрома обструктивного апноэ во сне. Общее число детей с данным синдромом в 30 исследованиях составило 3550, из них у 1113 имелся диагноз ночного энуреза. В 7 исследованиях (n=1360) получены данные о пациентах, которым была произведена аденотонзиллэктомия в связи с синдромом обструктивного апноэ во сне и которые наблюдались в дальнейшем по поводу динамики энуреза. Дооперационная распространенность энуреза составила 31% (у 426 из 1360), послеоперационная – 16% (у 95 из 587 обследованных после операции; р<0,0002), что позволило исследователям убежденно заявить о связи ночного энуреза и обструктивного апноэ во сне и непосредственном улучшении в состоянии пациентов после хирургического лечения.

P.J. Thottam и соавт. также выбрали объектом изучения детей, у которых отмечалось исчезновение ночного энуреза после аденотонзиллэктомии. После операции у 51,4% детей прекратились эпизоды ночного недержания мочи. У детей с тяжелой формой синдрома обструктивного апноэ во сне и пролонгированной второй стадией сна было в 3,4 раза больше шансов на излечение энуреза после операции. Эти результаты свидетельствуют не только о связи синдрома обструктивного апное во сне с ночным недержанием мочи, но и о роли здорового сна в терапии дизурических явлений и об определенной возможности прогнозирования исхода лечения коморбидной патологии.

Механизм участия синдрома обструктивного апноэ во сне в возникновении или поддержании энуреза до конца не выяснен. Однако устранение обструкции верхних дыхательных путей путем аденотомии или аденотонзиллэктомии сопровождается прекращением энуреза у 31–76% детей.

Большинство авторов сообщают о положительном воздействии хирургического устранения обструкции дыхательных путей на энурез. Тем не менее, в литературе имеется информация и об отсутствии зависимости энуреза от гипертрофии небных миндалин. C.M. Kalorin и соавт. не отметили существенного улучшения после тонзиллэктомии у детей, страдающих энурезом, в отличие от группы детей, подвергнутых аденотомии, и высказали предположение, что положительные результаты тонзиллэктомии, отслеживаемые на протяжении послеоперационного периода в течение нескольких месяцев и даже лет, отражают спонтанную ремиссию, поскольку известно, что распространенность энуреза уменьшается по мере взросления ребенка. Точка зрения этих авторов не лишена оснований, поскольку основной вклад в формирование синдрома обструктивного апноэ во сне вносит гипертрофия глоточной миндалины, а небные миндалины обеспечивают его усугубление вследствие развития фарингеального стридора.

Из доступной литературы авторы выбрали исследования, отражающие динамику энуреза у детей с нарушениями дыхания во сне. Поскольку таких исследований оказалось немного, включили детей менее 5 лет.

Частота энуреза у детей с нарушениями дыхания во время сна составляет от 9,29% до 48,43%, в среднем 29,82%. Следует отметить, что в малых выборках распространенность энуреза значительно выше, чем в больших, и это наводит на мысль об определенной направленности отбора в упомянутых исследованиях. Приведенные в таблице данные свидетельствуют о высокой эффективности аденотонзиллэктомии для лечения энуреза у детей с нарушениями дыхания во сне: до операции 29,82% страдали энурезом, после операции их число сократилось в среднем до 7% (по данным 8 исследований) и энурез полностью исчез. Недостатки перечисленных исследований: дизайн большинства из них не предусматривал выполнения полисомнографии, которая была заменена опросниками, в некоторые исследования были включены дети младше 5 лет, отсутствовали контрольные группы.

Исчезновение энуреза после аденотонзиллэктомии отмечено во многих работах. Учитывая тот факт, что показания к выполнению операций на лимфоэпителиальном глоточном кольце определяются в основном по клиническим данным, целесообразно отметить необходимость консультации оториноларингологом детей, страдающих энурезом.

Наличие связи СДВГ и энуреза у детей доказано в нескольких исследованиях. P. Yousefichaijan и соавт. обследовали 92 ребенка с гиперактивным мочевым пузырем и сравнили данные с контрольной группой. Результаты исследования показали, что у детей с гиперактивным мочевым пузырем (35,9%) СДВГ встречается достоверно чаще, чем у детей контрольной группы (19,6%). J. Elia и соавт. провели поиск генетических маркеров, а также оценили вероятность корреляции СДВГ с ночным недержанием мочи. Распространенность ночного энуреза составила 16,9% для всей когорты (n=344), и в группе детей с ночным недержанием мочи отмечалась большая вероятность наличия симптомов гиперактивности, чем в контрольной.

Для изучения коморбидности энуреза и СДВГ J. Quintero обследовал более 1500 детей, разделив их на две возрастные группы (4–11 и 12–18 лет). Среди пациентов с СДВГ в возрасте 4–11 лет 80,7% страдали ночным недержанием мочи. В той же возрастной группе детей без СДВГ только у 4,2% отмечался ночной энурез. Распространенность энуреза при оценке всех возрастных групп составила 3,68% у пациентов с СДВГ и 1,66% у пациентов без такового. Распространенность ночного недержания мочи у детей с СДВГ в 2,7 раза выше, чем у детей контрольной группы (р<0,012).

Авторы статьи отметили влияние СДВГ на динамику и прогноз лечения ночного энуреза: у детей с СДВГ в 3 раза повышен риск формирования стойких дизурических расстройств, не поддающихся терапии в течение нескольких лет.

СДВГ, как и многие другие психические расстройства детского возраста, снижение самооценки, когнитивные проблемы и общее психологическое неблагополучие ребенка, рассматриваются как состояния, ассоциированные с энурезом.

В исследовании Mohsenzadeh и соавт. были обследованы пациенты с первичным энурезом. Установлено, что 43% детей страдают от тревожных расстройств, 34% имеют нарушения сна, 4% – сниженную успеваемость в школе. Среди поведенческих расстройств чаще всего встречались гиперактивность и повышенная тревожность. Для мальчиков были характерны такие состояния, как расстройства пищевого поведения и нарушения сна, в то время как девочки больше страдали от чувства печали и общего снижения настроения. Очевидная корреляция и коморбидность СДВГ и ночного энуреза делает психологическое консультирование обязательным для детей с одной из обозначенных патологий, а также подтверждает необходимость просвещения родителей пациентов о возможных психологических проблемах ребенка с недержанием мочи.

Обструктивные нарушения дыхания во время сна у детей чаще всего являются следствием гипертрофии лимфоэпителиального глоточного кольца и ассоциированы со множеством психосоматических синдромов, таких как синдром обструктивного апноэ во сне, СДВГ и энурез. Патофизиологические механизмы возникновения энуреза в этих случаях до конца не изучены, но представляются следующим образом.

Таким образом, энурез в детском возрасте характеризуется частой коморбидностью с психоэмоциональными и соматическими патологическими состояниями организма, что требует комплексного междисциплинарного подхода к обследованию больных данной категории и его лечению с участием педиатров, психоневрологов и оториноларингологов.

Источник: «Психосоматические коморбидные состояния при энурезе у детей»

Г.М. Летифов, Н.В. Бойко, Н.Г. Летифова

Том 65, № 1 (2020)

Метки: научные исследования

30.07.2020