Безглютеновая диета в терапии внекишечных форм непереносимости глютена
Специалисты ФГБ ОУ высшего образования «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» МЗ РФ представили обзор литературы с целью изучить современные данные об эффективности безглютеновой диеты при внекишечных проявлениях непереносимости глютена.
В настоящее время в клинической практике выделяют 3 вида непереносимости глютена: целиакия, аллергия на глютен и нецелиакийная неаллергическая чувствительность к глютену.
Наиболее изученной и часто встречающейся формой непереносимости является целиакия, которая, согласно определению Всемирной гастроэнтерологической организации, представляет собой хроническую иммуноопосредованную энтеропатию, вызванную употреблением клейковины злаков у генетически восприимчивых лиц. Имеющиеся эпидемиологические данные показывают, что распространенность целиакии в различных странах варьирует от 0,3 до 2% населения.
Одной из форм непереносимости глютена является аллергия. Аллергическая чувствительность к глютену определяется у 31–43% детей с клинически установленными диагнозами атопический дерматит и бронхиальная астма; она характеризуется наличием IgE к глютену и отсутствием типичных для целиакии изменений в тонкой кишке и специфических антител.
Чувствительность к глютену может сопровождаться различными внекишечными проявлениями: очень часто – общим недомоганием, слабостью, часто – головной болью, тревогой, онемением конечностей, суставной/мышечной болью, кожной сыпью/дерматитом, а к редким симптомам относят потерю/увеличение массы тела, анемию, депрессию, нарушения сна, цистит, аутизм и др. В связи с разнообразием клинической картины чувствительности к глютену и аналогичностью с симптомами целиакии осуществить дифференциальную диагностику этих состояний зачастую достаточно сложно. Из всех лабораторных показателей только у 50% пациентов с чувствительностью к глютену наблюдается повышение уровня антител к глиадину, поэтому диагностика этой формы осуществляется по результатам пробной безглютеновой диеты и последующей провокацией глютенсодержащим питанием.
Несмотря на разнообразие форм непереносимости глютена и клинических проявлений, терапия всех форм предполагает строгое соблюдение безглютеновой диеты (БГД). Диетотерапия на сегодняшний день является единственным эффективным методом лечения.
В настоящее время до 60% случаев целиакии у взрослых характеризуется атипичным течением заболевания. Тяжелое острое начало целиакии называется целиакийный кризис, это очень редкое явление.
Ç.G. Sel и соавт. проанализировали 117 медицинских карт пациентов с атипичной целиакией, которые находились под наблюдением в госпитале Анкары (Турция). Для более детального анализа были отобраны 8 карт пациентов, которые имели неврологические симптомы в качестве первых проявлений заболевания. Установлено, что первыми признаками заболевания у данных 8 пациентов стали приступы генерализованных тонико-клонических судорог, сложные парциальные припадки, тяжелая аксиальная гипотония, мультифокальная лейкоэнцефалопатия, легкий оптический неврит, синдром дефицита внимания с гиперактивностью и кратковременные головные боли. Исключение глютена снижало степень неврологических жалоб, кратность и продолжительность эпизодов эпилептических приступов. Авторы отмечают, что описанные ими явления могут быть лишь небольшой частью полного спектра неврологических расстройств неизвестного происхождения, связанных с целиакией. Клиническое подозрение должно быть правилом для точной диагностики заболевания и своевременного назначения БГД.
Bashiri и соавт. обследовали 113 больных эпилепсией, при этом у 7 (6%) пациентов была диагностирована целиакия. После 5 мес соблюдения БГД у 6 из 7 пациентов приступы были полностью под контролем и противоэпилептические препараты были отменены, а в одном случае дозировка противосудорожных препаратов была снижена наполовину и приступы были под контролем. Данное исследование подтверждает, что назначение БГД в ряде случаев полезно для контроля приступов у пациентов с эпилепсией.
Интересно наблюдение A. Pacitto и соавт., которые представили случай синдрома Гийена–Барре как первого проявления целиакии у ребенка. В возрасте 23 мес мальчик внезапно отказался от ходьбы, у него отмечалось отсутствие глубоких сухожильных рефлексов на нижних конечностях. За 2 мес до возникновения неврологических симптомов родители заметили появление желудочно-кишечных симптомов (рвота, вздутие живота), а также явные признаки потери массы тела. При клинико-лабораторном обследовании ребенка через полгода после появления первых симптомов заболевания отмечены явные признаки периферической нейропатии, связанной с недостаточностью питания, в этой связи пациенту были проведены диагностические тесты с целью выявления целиакии. Уровень антител к глиадину более чем в 16 раз превышал норму, а уровень антител (IgA) к тканевой трансглутаминазе (ТТГ) оказался в 4 раза выше нормы, антитела к эндомизию также превышали норму, а типирование подтвердило генетическую предрасположенность к целиакии (выявлен гаплотип DQ2). Учитывая связь между клиническими проявлениями заболевания и результатами скрининговых тестов на целиакию, диагноз целиакия был поставлен без биопсийного подтверждения энтеропатии. Соблюдение БГД в течение 3 мес привело к полному устранению периферической нейропатии, восстановлению ходьбы, рефлексов и общему улучшению состояния. Авторы утверждают, что знание внекишечных проявлений целиакии необходимо для быстрого введения БГД, что, в свою очередь, может быть полезно в терапии неврологических симптомов.
Авторы статьи считают, что представленные данные литературы с описанием клинических наблюдений показывают, что именно соблюдение БГД позволило подтвердить роль белка злаковых культур в развитии ряда неврологических нарушений и достигнуть терапевтического эффекта.
Среди психоневрологических заболеваний, относящихся к глютен-ассоциированной патологии, особое место занимает аутизм. Несмотря на то что в официальные протоколы ведения пациентов с расстройствами аутистического спектра (РАС) соблюдение БГД не входит, зачастую пациенты используют данный вид диеты как дополнение к основному курсу лечения. E. Rubenstein и соавт. установили, что среди пациентов 30–68 мес с РАС, 11,1% (n=71) придерживались БГД на момент исследования, а 20,4% (n=130) когда-либо использовали диетотерапию. При этом родители всех детей отмечали положительную динамику при исключении глютена из рациона питания. Однако лишь половине (50,7%) детей БГД была назначена врачом. F. Ghalichi и соавт. (2016 г.) определили, что чуть более половины (53,9%) из 80 детей с РАС предъявляли гастроэнтерологические жалобы. При назначении БГД группе из 40 человек была установлена положительная динамика: количество детей с жалобами на патологию желудочно-кишечного тракта сократилось более чем в 2 раза (с 40,57 до 17,10%, р<0,05), а в группе из 40 человек, которые не исключали из рациона глютен, частота симптомов не изменилась – 44,05 против 42,45% (р>0,05). Также авторы отмечают, что соблюдение БГД способствовало стабилизации поведенческих расстройств: с 80,03±14,07 до 75,82±15,37 (р<0,05), в отличие от пациентов контрольной группы, где клинические аутистические проявления заболевания практически не изменились (с 79,92±15,49 до 80,92±16,24). По другим данным, клиническая эффективность при соблюдении БГД, проявляющаяся сокращением жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта, нивелированием поведенческих расстройств, диагностируется у 30–40%, а механизм непереносимости глютена у таких детей характеризуется как нецелиакийная неаллергическая чувствительность к глютену.
Среди внекишечных проявлений целиакии можно выделить также гематологические нарушения, которые проявляются анемией, тромбоцитозом (также тромбоцитопенией, но редко), селективным дефицитом IgA, гипоспленизмом и лимфомами. Зачастую данные гематологические изменения могут быть единственным проявлением заболевания, а своевременная диагностика и назначение БГД способны привести к значительному улучшению состояния, в то время как традиционные лекарственные препараты не будут приносить ожидаемого результата. По мнению D.V. Balaban и соавт., целиакия в настоящее время является одним из наиболее недооцененных хронических расстройств пищеварения во всем мире, и следует особое внимание уделять диагностике данной патологии у пациентов с гематологическими нарушениями.
При определении частоты развития целиакии у больных железодефицитной анемией были обследованы 290 пациентов с впервые выявленной анемией в возрасте старше 12 лет, проживающие в Пакистане. Исключались пациенты с явной кровопотерей (травма/операция), активной глистной инвазией, недостаточным поступлением железа. Все пациенты были обследованы на наличие ТТГ IgA. Установлено, что 11% (n=32) детей с железодефицитной анемией имели целиакию (р=0,0002).
Клинический случай пациента, страдающего задержкой роста и недостаточной прибавкой массы тела был описан M. Bozzola и соавт. В возрасте 14 мес. врачами зафиксировано снижение физического развития при полном отсутствии желудочно-кишечных нарушений. При проведении серологической диагностики целиакия была исключена, так как уровень антител к ТТГ был в пределах нормы. В 4 года у ребенка наблюдалась гипоплазия базальной зубной эмали, железодефицитная анемия, несмотря на проводимую терапию препаратами железа, с постоянным снижением роста (-2,79 SDS), индекса массы тела (-0,76 SDS), скорости роста (-1,79 SDS) и снижение костного возраста (1,5 года). При повторной диагностике уровень антител (ТТГ IgA) составлял уже 128 МЕ/мл (при референсном значении <7 МЕ/мл), а IgG – 77 МЕ/мл. У девочки был выявлен гаплотип HLA-DQ2, с которым ассоциируется генетическая предрасположенность к целиакии. При морфологическом исследовании дуоденобиоптатов диагностирована выраженная ворсинчатая атрофия с криптогиперплазией и повышенным уровнем интраэпителиальных лимфоцитов (>40/100 эпителиоцитов), что подтвердило наличие заболевания. Через 4 мес. использования БГД скорость ее роста увеличилась с 4,83 (-1,79 SDS) до 6,53 см/год (-0,15 SDS).
Таким образом, при замедленном росте у детей, после исключения других причин мальабсорбции и даже при наличии отрицательных серологических маркеров целиакии необходимо полное обследование для выявления целиакии и своевременной диетической терапии заболевания.
Таким образом, важным аспектом практической деятельности врача является исключение непереносимости глютена у пациентов в случае, когда классические способы терапии не приводят к успешному купированию симптоматики.
Источник: Безглютеновая диета в терапии внекишечных форм непереносимости глютена
Бавыкина И.А., Попов В.И., Звягин А.А., Бавыкин Д.В.
Выпуск №2 2020 год
Метки: глютен, диетология, научные исследования
13.08.2020