Инфекции мочевыводящих путей у детей
Специалисты ФГБОУ ВО «Волгоградского государственного медицинского университета» МЗ РФ совместно с кафедрой педиатрии и неонатологии ИНМФО рассмотрели основные вопросы, связанные с рациональной фармакотерапией инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) у детей.
Частота ИМВП у детей варьируется в зависимости от возраста, пола, этнической принадлежности и географического положения. У детей грудного и раннего возраста ИМВП – самая частая бактериальная инфекция, которая наблюдаются у 10–15 % госпитализированных лихорадящих больных этого возраста. Более склонны к ИМВП мальчики младше 1 года (от 2,7 до 3,7 %), чем девочки (от 0,7 до 2 %). Однако эта тенденция меняется для детей в возрастной группе от 1 года до 7 лет, когда девочки (от 0,9 до 8 %) более склонны к ИМВП, чем мальчики (от 0,2 до 2 %). В объединенном анализе четырех исследований, в которые были включены дети от 2 до 16 лет с симптомами нарушения мочеиспускания и / или лихорадкой, распространенность ИМВП составляла 7,8 % (95%-й ДИ 6,6–8,9).
Бессимптомное течение ИМВП у детей первого года жизни в 10–30 % является причиной развития рубцовых изменений в структуре почечной ткани, рецидивирующего пиелонефрита, гипертензии и терминальной почечной недостаточности.
Среди возбудителей ИМВП у детей превалируют грамотрицательные бактерии, главным образом, E. coli. При этом удельный вес ее различается в зависимости от вида ИМВП и возраста пациента. При необструктивном пиелонефрите E. coli обнаруживается примерно в 80 % случаев. При осложненной форме ИМВП E. coli, как возбудитель, встречается с частотой до 47,1 % случаев.
Другие микроорганизмы, которые ответственны за развитие инфекционного процесса у детей при осложненной ИМВП, а также при рецидивирующей инфекции, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Enterococcus spp., Staphylococcus spp., Pseudomonas aeruginosa. Эти микроорганизмы с большей долей вероятности вызывают рубцевание почек в более позднем возрасте по сравнению с E. coli.
У новорожденных E. coli является возбудителем ИМВП в 30–35 % случаев. У недоношенных, иммунокомпрометированных детей чаще наблюдается колонизация дрожжеподобными грибами рода Candida (до 62 %) как в монокультуре, так и в ассоциации. На первом году жизни чаще выявляются K. pneumonia, Enterobacter spp. и Pseudomonas spp., что повышает риск уросепсиса по сравнению с более старшим возрастом.
При назначении антибактериального препарата рекомендуется ориентироваться на чувствительность микроорганизмов.
Одним из важных свойств микроорганизмов, имеющих клиническое значение, является антибиотикорезистентность. Энтерококки, как следствие сниженного аффинитета к бета-лактамам пенициллиносвязывающих белков (ПСБ), проявляют относительную устойчивость ко всем беталактамам и карбапенемам за счет модификации мишени. Этот же белок играет роль в резистентности к цефалоспоринам.
В настоящее время более половины штаммов E. coli при ИМВП у детей приобрели устойчивость к амоксициллину, однако сохраняют умеренную чувствительность к амоксициллину / клавуланату.
Для детей с высокой вероятностью поражения почек (лихорадка более 39 ºC с/или без боли в спине) или на фоне иммунодефицита рекомендованы цефалоспорины второго поколения или цефалоспорины третьего поколения.
У госпитализированных пациентов, особенно грудного возраста антибактериальную терапию рекомендуется начинать с внутривенного введения препарата в первые 2–4 суток с последующим переходом на пероральный прием. При отсутствии выраженной интоксикации и сохранной способности ребенка получать препарат через рот, рекомендовано рассмотреть пероральный прием препарата с первых суток.
Длительность антибактериальной пероральной терапии должна составлять 7–10 дней. Однако результаты многоцентрового исследования по оценке эффективности краткосрочной терапии ИМВП у детей показали, что краткосрочный курс терапии позволит снизить вероятность возникновения побочных эффектов и риск резистентности бактерий.
Эффективность антибактериальной терапии оценивается по наличию следующих критериев:
1) клиническое улучшение в течение 24–48 ч с момента начала лечения;
2) эрадикация микрофлоры (при правильно подобранном лечении моча становится стерильной
через 24–48 ч);
3) уменьшение или исчезновение лейкоцитурии на 2–3-и сутки от начала лечения.
Лечение афебрильной инфекции мочевой системы подразумевает назначение уросептиков (препараты первого ряда) сроком на 7–14 дней. Согласно международным исследованиям, 1–2-дневные курсы лечения цистита у детей являются малоэффективными и не рекомендуются к использованию Европейской ассоциацией детских нефрологов. В случае неэффективности терапии препаратами первого ряда, необходимо рассмотреть назначение препаратов второго ряда.
Эмпирическая терапия должна быть активна в отношение E. coli. Согласно современным рекомендациям по антимикробной терапии ИМВП у детей, терапию следует начинать с применения цефалоспоринов или защищенных аминопенициллинов.
При остром пиелонефрите рекомендована длительность антибактериальной терапии 10–14 дней. У детей с инфекцией нижних мочевых путей (циститом) рекомендован прием антимикробного препарата в течение 5–7 дней.
Источник: Инфекции мочевыводящих путей у детей
И.Н. Шишиморов, О.В. Магницкая, О.В. Шаталова, Н.Ф. Шапошникова, М.М. Королева
Выпуск 2 (74).2020
Метки: научные исследования
25.08.2020