Анализ походки у детей со спастическими формами ДЦП
В педиатрической практике использование критериев Edinburgh Gait Assessment и инструментальное исследование функции ходьбы (CGA) нашли широкое применение при реабилитации больных ДЦП, позволяя детализировать характер нарушений ходьбы и контролировать эффективность восстановительного лечения. По сравнению c традиционным клиническим обследованием данный метод диагностики предоставляет более точную и количественно объективную оценку походки, является «золотым стандартом» в диагностике функциональных нарушений ОДА, что необходимо при многоуровневой хирургии пациентов с ДЦП.
Специалисты Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им. Г. А. Илизарова провели исследование с целью оценки долевого соотношения выявленных патологических элементов локомоторного профиля по данным CGA и клинического осмотра пациентов.
Клинический осмотр и оценка локомоторного профиля методом CGA проведены у 36 детей (15 мальчиков, 11 девочек) с двусторонними спастическими формами ДЦП (72 нижних конечности). Средний возраст детей на момент анализа походки составлял 11,6 (5–17) лет. Все пациенты ранее перенесли хирургические вмешательства. Глобальные моторные функции были классифицированы в соответствии с GMFCS: 28 детей были классифицированы на уровне GMFCS II и 8 детей – на уровне GMFCS III. Клинический осмотр включал диапазон движения суставов и вращательное выравнивание нижних конечностей, видеозапись фронтальной и сагиттальной плоскостей, а также трехмерную кинематику и кинетику. Дети ходили босиком, при необходимости с поддержкой за руки, с привычной для них скоростью на 7-метровой дорожке. При установке маркеров использовалась модель IOR, оптимальная для данной конфигурации системы при небольшой скорости ходьбы пациентов.
Положительными результатами считались случаи, когда данные клинического диагноза совпадали с данными CGA. Отрицательными – когда на CGA выявлялись патологические элементы, не отмеченные клинически и, наоборот, когда выставленные клинические симптомы не подтверждалась данными CGA.
Как положительные результаты были оценены в среднем в 66,7 % случаев. Установка стопы (в положении отведения/приведения, тыльного/подошвенного сгибания) по данным клинического осмотра и CGA не совпадала в 34 % случаев. Наибольшее число отрицательных результатов в оценке положения стопы в тыльном сгибании составило 45 %, из которых 73 % были определены только количественно – методом CGA, а 27 % не были подтверждены CGA. Редуцированное подошвенное сгибание (ограничение переката через пятку) в 73 % случаев имело положительный результат, а низкоамплитудное сгибание – только в 44 %. Наибольшее число ошибок (70 %) составляла гипердиагностика – не подтвержденная количественной оценкой CGA. Установка стопы в фазу переноса в 52 % случаев как положительный результат, в группе с отрицательным результатом – половина случаев не подтверждена CGA. Сгибательная позиция в коленном или в тазобедренном суставах в 38 % случаев была не отмечена клинически, в 28 % случаях клинически было не отражено ограничение разгибания коленного сустава. Наружная и внутренняя ориентация колена в 52 % случаев имела положительный результат, в группе с отрицательным результатом соотношение данных CGA, не выявленных клинически либо не подтвержденных, было одинаково. Отсутствие отведения бедра в 67 % случаев было в группе с положительным результатом, а отводящая установка бедра в 55 % определялась только методом CGA. Ограничение амплитуды движений в суставах как положительный результат было: в 83 % – голеностопного, 66 % – коленного, 66 % – тазобедренного суставов.
Все отрицательные результаты представляли случаи, не выявленные клинически. При оценке наклона таза вперед частота ошибок была наибольшая, положительный результат определялся только в 22 % наблюдений, а в 66 % случаев изменение наклона таза не отмечено клинически. При наклоне таза назад – в 83 % был положительный результат. Увеличение амплитуды движения таза в сагиттальной, фронтальной и в горизонтальной плоскостях не отмечено клинически в 50; 72 и 55 % случаев соответственно.
Когда ограничено тыльное сгибание стопы, сформирован контакт с передней частью стопы и сложно определить угол голеностопного сустава в опорный период шага в сочетании с перманентным сгибанием в коленных суставах, определение истинного или ложного эквинуса стопы проводится по данным CGA. На графике кинетики голеностопного сустава определяется преждевременный момент подошвенного сгибания, который формирует контакт с передней частью стопы при самостоятельной походке, что интерпретируется как положение стопы – эквинус. Дифференциальная диагностика истинного или ложного эквинуса по данным CGA основана на количественном определении угла голеностопного сустава в позиции I подошвенного сгибания в начальном периоде цикла шага и угла сгибания в коленном суставе (разница значений в точках К3–К2). При ложном эквинусе (Apparent Equinus) ограничение тыльного сгибания, значения угла сгибания голеностопного сустава меньше угла сгибания в коленном суставе, при истинном эквинусе (True Equinus) ограничено тыльное сгибание, величина эквинусной установки голеностопного сустава больше угла сгибания в коленном суставе.
Таким образом, окончательный диагноз с учетом данных CGA и междисциплинарный подход необходимы для объективизации и количественной оценки всех компонентов нарушений походки как основы принятия оптимального плана лечения пациентов с ДЦП.
Т. И. Долганова, Г. М. Чибиров, Д. В. Долганов, Д. А. Попков
Выпуск №2 2020 год
Метки: дцп, научные исследования
07.09.2020