Черепно-мозговая травма у детей
Черепно-мозговая травма только условно может быть названа управляемой патологией. Осложнения и летальность зависят от массивности и локализации повреждения, близости контузионного очага к гипоталамусу, распространенности и локализации зоны «пенумбры», своевременности и точной направленности интенсивной терапии, начиная с догоспитального этапа.
Специалисты ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» МЗ РФ провели исследование с целью демонстрации диагностической ценности контроля внутричерепного давления и регистрации натриемии при черепно-мозговой травме у детей в практике неотложной стационарной медицинской помощи.
В начальную разработку авторов включены дети в возрасте от 3 месяцев до 15 лет, поступившие по поводу тяжелой черепно-мозговой травмы. Генеральная совокупность исследовательской выборки составила 40 больных: мальчиков 25 (63 %), девочек 15 (37 %). Из общего числа умерло 8 человек (20 %). Все пациенты при поступлении имели оценку уровня сознания по шкале комы Глазго менее 8 баллов. В первые сутки всем выполнена декомпрессионная трепанация, с удалением гематом по показаниям.
Интенсивную терапию проводили по общему тактическому плану: положение Фаулера с изменяемым углом наклона головного конца кровати; объем регидратации (все поступления воды) 1500 мл/м² в сутки с поддержанием нулевого или отрицательного суточного баланса и с колебаниями кумулятивного баланса за 3 суток ± 3 % от исходной массы тела; анальгоседация Фентанилом; седация инфузией тиопентала натрия; раннее энтеральное питание; контроль гидроионного, кислотно-основного, осмотического равновесия; респираторная терапия по алгоритму SIMV с наиболее существенными целевыми параметрами: PEEP 4-8 мм рт. ст., PCO2 35-45 мм рт. ст., Р50 с небольшим сдвигом вправо (29-32 мм рт. ст.), с переводом на спонтанное дыхание по мере восстановления ритма дыхания, кашлевого и глотательного рефлексов; контроль тромбоцитарного гемостаза и коагуляционной активности крови. Большинство (33 человека, 82 %) нуждались в инотропной и вазопрессорнойподдержке дофамином от 8 до 11 мкг/кг·мин; 7 пациентам потребовалась прессорная поддержка адреналином 0,2-0,5 мкг/кг·мин.
Осмотически активные средства (маннитол) использованы у 5 человек (трое умерли, двое с благоприятным исходом). Количественная коррекция параметров лечения проводилась под контролем внутричерепного давления или эмпирически – при отсутствии датчика.
Анализируемые показатели: наибольшая концентрация иона натрия в плазме (ммоль/л); время нормализации натриемии (сутки); продолжительность ИВЛ (сутки); исходы при переводе в профильные отделения в баллах по шкале Pediatric Cerebral Performance Category Scale (PCPCS).
Показатели анализировали в группах сравнения: 1-я группа – 13 человек, у которых регуляцию параметров интенсивной терапии проводили под контролем мониторинга внутричерепного давления (ВЧД), считая целевыми значения ВЧД ≤ 20 мм рт. ст.; 2-я группа – 27 человек, которым датчик ВЧД не устанавливали, управление параметрами интенсивной терапии проводили эмпирически. Для некоторых позиций анализировали показатели отдельно для умерших (8 человек) и выживших (32 человека).
Встречаемость гипернатриемии была высока у всех пациентов, независимо от исхода (р = 0,655; точный критерий Фишера); при этом с летальным исходом статистически значимо ассоциирована более выраженная гипернатриемия, чем у больных с последующим благоприятным исходом. При сравнении летальности в возрастном и гендерном аспектах оказалось, что эти факторы не влияли на исход.
В группе пациентов с летальным исходом детей младше 1 года – 2, в группе выживших – 6 (р = 0,650; точный критерий Фишера), в целом по группам возрастные данные сопоставимы (р = 0,170; критерий Манна – Уитни). Среди умерших 5 мальчиков (63 %) и 3 девочки (37 %), что соответствует общему гендерному распределению в совокупности. таблице 2 представлены результаты в группе мониторинга ВЧД и группе без определения этого показателя. При оценке исходов неврологических ситуаций по PCPCS 2 балла соответствуют хорошему восстановлению функций, 3 балла – удовлетворительному. Визуально пациенты с мониторированным ВЧД продемонстрировали несколько лучшие показатели качества жизни и выживаемости, но статистически разница по всем позициям незначимая.
В ранговом корреляционном анализе участвовали только выжившие пациенты, поскольку в подгруппе с летальным исходом принципиально недостижима нормализация натриемии. Из сравнения величин R², характеризующих долю истинно пропорциональных совпадений сравниваемых признаков, следует, что время нормализации натриемии жестче связано с длительностью ИВЛ и качеством исхода острой фазы ЧМТ, чем величина гипернатриемии. Корреляция величины гипернатриемии с ее длительностью была средней по силе, причем коэффициент заметно снизился у пациентов с контролируемым ВЧД. Снижение силы корреляции отражает терапевтическую ценность контроля ВЧД, то есть возможность регулирования ВЧД методиками анальгоседации без активного натрийуреза.
Средние прямые корреляционные связи величины максимального измеренного ВЧД с исходом острого периода ЧМТ (длительностью ИВЛ, оценкой церебральных функций) вполне предсказуемы и не требуют комментариев. Практическое отсутствие прямых корреляций между максимальными значениями ВЧД и гипернатриемии свидетельствует о независимой значимости этих признаков для прогноза исходов лечения. Действительно, известно, что ВЧД быстро и сильно реагирует на изменения мозгового кровотока, в меньшей степени – на дискоординацию осмолярности ликвораи плазмы, и слабо реагирует на изменение ликворопродукции.
Прогностическая способность времени нормализации концентрации натрия подтверждена методом ROC-анализа. AUC = 0,885 ± 0,07, р < 0,001, 95% ДИ (0,688; 0,978). Активный контроль ВЧД позволил на 2-е сутки (Se 27,27 % и Sp 100 %) остановить прирост натрия.
Не меньшую значимость продемонстрировало исследование максимальной концентрации натрия: AUC = 0,845 ± 0,09, р < 0,001, 95% ДИ (0,655; 0,955). Прогностическую пограничную способность продемонстрировала точка-отсечения концентрации натрия более 156 ммоль/л (Se 83,33 % и Sp 76,19 %). Показатель пиковой гипернатриемии является прогностическим критерием неблагоприятного исхода.
Таким образом, возраст не определяет прогноз течения черепно-мозговой травмы у детей, а гипернатриемия является типичным признаком черепно-мозговой травмы у детей. Как величина гипернатриемии, так и ее продолжительность, являются показателями тяжести посттравматического процесса и маркерами его исхода.
Контроль внутричерепного давления повышает управляемость как этого показателя, так и прогноза черепно-мозговой травмы, но возможности мониторинга внутричерепного давления сложно объективно оценить в условиях посттравматического интракраниального воспаления, перенесенного болевого и (или) геморрагического шока и других факторов тяжелой травмы.
Фогель И.А., Шмаков А.Н., Бударова К.В., Кохно В.Н., Елизарьева Н.Л.
Выпуск №2 2020 г.
Метки: научные исследования
03.09.2020