Лечение врожденных деформаций позвоночника у детей

В последние 10 –15 лет детская вертебрология в России по уровню технического обеспечения и результатам лечения сравнялась с ведущими зарубежными клиниками. Основными трендами последнего десятилетия следует признать появление Slot-технологии, позволяющей получать рентгеновские изображения всего тела (full-body) и проводить их трехмерную обработку с анализом деформаций осевого скелета и баланса туловища (система EOS). В оценке мобильности структурных и неструктурных дуг важными остаются функциональные рентгенограммы, однако их обработка в 3D-модели приобретает иное качество.

Цифровые платформы обработки лучевых данных (Surgimap, MediCAD, SaggitalMeter) позволяют учесть расширенный пакет показателей – протяженность и величину структурной или неструктурных дуг, торсию апикальных позвонков, отклонение от центральной сакральной оси (central sacral vertical line, CSVL), показатели мобильности дуг, ротацию краниального и каудального позвонков, горизонтальное положение дистального нейтрального позвонка, зону стабильности, баланс плеч, T1 Slope, отклонение C7 от задней вертикальной оси крестца (posterior sacral vertical line, PSVL) и т.д. В настоящее время ведущие клиники уже включают в стандарт обследования рентген-телеметрию позвоночника, КТ с режимами 3D-VRT и MPR, МРТ. Появляются первые публикации оценки баланса туловища не только в статике, но и в динамике.

Появление виртуального (компьютерного) и реального объемного моделирования (3D-принтинг) аномального позвоночника позволяет предвидеть появление протокола (сhecklist) действий хирурга, базирующегося на 3D-классификации порока, выделении его ведущих компонентов, учете метрических и пространственных параметров зоны инструментации, геометрии и траектории введения винтов, типа и уровня остеотомии. Однако остается открытым вопрос о том, как геометрически увеличивающееся число оцениваемых характеристик влияет на принятие тактических решений и действительно ли их учет для этого необходим?

Появление в 60-е гг. прошлого века дистрактора Harrington, в 70-е гг. – фиксации по Luque и систем вентральной фиксации (Dwyer и Zielke) при врожденных пороках позвонков обеспечивало лишь умеренную коррекцию деформаций. Абсолютно новый этап стал возможен в 80-е гг. благодаря появлению СD-инструментария и популяризации транспедикулярной фиксации, а в 90-е гг. – расширению вариантов опорных элементов (крючков, транспедикулярных и тазовых винтов). В это же время целенаправленная коррекция врожденных сколиозов у детей раннего возраста, прежде всего при полупозвонках, стала возможной благодаря переходу от дистракционного к компрессионному маневру уже при появлении стержней Harrington с обратной по отношению к дистрактору нарезкой, а в последующем – с созданием специально для этой возрастной группы низкопрофильного инструментария с малым диаметром – babyCD. Дальнейшее развитие инструментария связано с появлением в 2000-х гг. рамы апикальной деротации, перкутанной фиксации, различных вариантов контроля осевого роста у детей. Последние принято классифицировать на дистракционные, компрессионные.

Эволюция методик обработки лучевых и функциональных показателей, характеризующих фронтальный и сагиттальный профиль позвоночника в статике и динамике, так называемое выравнивание и баланс, согласно концепции конуса экономии Dubousset, актуализировала выбор зоны фиксации. Возможности четырех основных корригирующих маневров (трансляции, апикальной деротации, дистракции, компрессии) достигли вершины возможностей посегментной коррекции всех компонентов деформации.

Обработка данных с помощью прогрессирующих цифровых платформ требует понимания биомеханики деформации осевого скелета, основные компоненты которой можно свести к трем последовательным позициям: сегментарному и глобальному гравитационному балансу; мобильности дуг деформации и компенсации дисбаланса; оптимизации технологий, методов и методик коррекции, включающих возможности оперативного доступа, уровни и типы остеотомии и варианты фиксации позвоночника.

Основные тренды регуляции роста позвоночника можно определить как преимущественное использование билатеральных систем или контроль роста и объема грудной клетки. При этом эффективность коррекции сопоставляется с частотой осложнений, функциональными результатами и качеством жизни пациентов, констатируются преимущества минимального доступа в зоне установки опорных элементов и подмышечное проведение грудного стержня, уменьшение риска осложнений (в основном нестабильности имплантатов и раневой инфекции) с возрастом первичной операции при одновременном ухудшении результатов коррекции, улучшение показателей баланса туловища и объемных показателей грудной клетки (индексы SAL, ИАсГК) и преимущества дистракторов с одно- или двухконцевой реберной фиксацией при синдроме торакальной недостаточности.

Методики мобилизации и контроль действий хирурга Широкое внедрение корригирующих остеотомий позвоночника и их систематизация особенно актуальны для врожденных деформаций. Трехколонные остеотомии (Schwab III– VI) могут рассматриваться как основной инструмент коррекции тяжелых и декомпенсированных вариантов, при этом дорсальный доступ обеспечивает меньшее число осложнений. Тренд на ограничение зоны фиксации, в том числе за счет достижения локальной мобильности при трехколонных остеотомиях, полностью соответствует точке зрения Dubousset, неоднократно высказывавшего мнение о том, что при возможности локальной коррекции необходимо избегать протяженной фиксации.

К техническим особенностям ограниченных вмешательств можно отнести применение навигации или эндоскопической техники для контроля объема остеотомии и использование ультразвукового костного ножа для резекции костных структур позвоночника.

Отдельный тренд эволюции вертебральной хирургии связан с контролем действий хирурга для сокращения количества наиболее серьезных осложнений операций при деформациях – неврологических и инфекционных. Основные интраоперационные мероприятия кратко можно свести к контролю имплантации конструкции (флюро-, КТ-, МРТ-, 3D-шаблон-навигация), состояния проводников спинного мозга (интраоперационный нейромониторинг), объема выполнения остеотомии (навигация костных инструментов, эндовидеоассистенция). При этом проблемы интерпретации результатов интраоперационного нейромониторинга с учетом количества ложноотрицательных и, что более важно, ложноположительных данных сохраняются. Основные работы в этом направлении ориентированы на аргументацию протоколов нейрофизиологического контроля и действий в ситуации с потерей сигналов (протокол NASCIS II, NASCIS III и др.). Для сокращения вероятности развития осложнений обоснованы протоколы (checklist) предоперационного обследования, подготовки пациентов с участием мультидисциплинарной команды специалистов, действий бригады во время операции при коррекции деформаций позвоночника, в том числе врожденных.

Гибридизация методик Одним их трендов хирургии врожденных пороков развития позвоночника является симультанное применение техник лечения комбинированной патологии. Во многом это определяется созданием субспециальности – спинальной хирургии, объединяющей нейрохирургические  и ортопедические методики. Наиболее востребованы комбинации менинголиза и менингорадикулолиза с фиксацией позвоночника, также остеотомии позвоночника с динамической или тотальной погружной инструментацией и/или с временной внешней внеочаговой – наружной транспедикулярной фиксацией, halo-gravity, halo-pelvic, halo-cast аппаратами.

Проспективные мультицентровые исследования с межэкспертным консенсусом дизайна сегодня следует признать наиболее эффективными для разработки классификаций и протоколов ведения больных при различной патологии. Однако применительно к группе врожденных пороков развития позвоночника этот ресурс может быть ограничен малочисленностью когорт с однотипными аномалиями или их сочетаниями. Именно поэтому мультицентровая ретроспективная оценка и систематизация обзоров остается крайне важной для формирования единого языка оценки и протоколов (guidelines) ведения таких пациентов.

Источник: Лечение врожденных деформаций позвоночника у детей: вчера, сегодня, завтра

С.О. Рябых, Э.В. Ульрих, А.Ю. Мушкин, А.В. Губин

Метки: вертебрология, обзор

10.09.2020